在職職工約60%-90%，退休人員提高5-10個(gè)百分點(diǎn)
河南漯河職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)的報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用類型及參保狀態(tài)密切相關(guān)。政策明確將符合條件的康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，具體報(bào)銷需滿足定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、診療目錄及醫(yī)療必要性三大條件，實(shí)際報(bào)銷金額受起付線、封頂線及自付比例影響。

一、報(bào)銷比例與條件

1. 門診與住院報(bào)銷差異

   • 門診康復(fù)：在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療，在職職工報(bào)銷比例為60%，退休人員提高至70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工報(bào)銷50%，退休人員60%。
   • 住院康復(fù)：符合住院指征的心肺康復(fù)，按普通住院待遇執(zhí)行。三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用分段報(bào)銷：
     • 起付線（900元）以上至3萬元部分，在職職工報(bào)銷85%，退休人員90%；
     • 3萬至8萬元部分，在職90%，退休95%。

   場(chǎng)景	醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	在職職工報(bào)銷比例	退休人員報(bào)銷比例
   門診康復(fù)	一級(jí)及以下	60%	70%
   門診康復(fù)	三級(jí)	50%	60%
   住院康復(fù)分段	三級(jí)	85%-90%	90%-95%

2. 限定條件

   • 診療目錄：2025年醫(yī)保新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）等7項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，但傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等5類被移出。
   • 疾病范圍：僅限器質(zhì)性疾病（如冠心病術(shù)后、慢性呼吸衰竭）引發(fā)的康復(fù)需求，且需提供臨床診斷證明。

二、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)

1. 備案與審核

   • 參保職工需在二級(jí)以上醫(yī)院開具康復(fù)治療建議書，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交病歷資料、檢查報(bào)告及醫(yī)?？?/strong>進(jìn)行備案。
   • 門診慢性病康復(fù)需額外申請(qǐng)特殊病種待遇，審核通過后年度限額提高至8000元。

2. 自付部分計(jì)算

   康復(fù)治療中使用的乙類藥品或高值耗材，需先自付10%-20%，剩余部分按比例報(bào)銷。

河南漯河職工醫(yī)保通過分級(jí)報(bào)銷和目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步擴(kuò)大康復(fù)治療的保障范圍。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)選擇及診療項(xiàng)目合規(guī)性，合理利用門診統(tǒng)籌與住院待遇組合，最大限度降低自付成本。政策強(qiáng)調(diào)真實(shí)性核查，虛構(gòu)康復(fù)需求或過度治療可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或12393熱線確認(rèn)細(xì)則。