邯鄲市對(duì)過(guò)度用藥和檢查的監(jiān)管已形成常態(tài)化機(jī)制，違規(guī)行為將被追回醫(yī)?；鸩⑻幰試?yán)厲處罰，但具體單次費(fèi)用是否“貴”需結(jié)合診療項(xiàng)目與個(gè)人病情判斷。
一、政策與監(jiān)管框架
- 河北省及邯鄲市明確將“過(guò)度診療”、“過(guò)度檢查”、“超量開藥”、“重復(fù)開藥”等列為醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)違規(guī)行為 。相關(guān)法規(guī)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循診療規(guī)范，禁止無(wú)指征用藥和檢查 。
- 邯鄲市建立了“門診統(tǒng)籌管控系統(tǒng)”，制定53項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，旨在從源頭遏制不合理醫(yī)療支出 。全省層面也上線了包含“過(guò)度診療”、“過(guò)度檢查”、“超量開藥”等內(nèi)容的醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則庫(kù) 。
- 對(duì)于查實(shí)存在過(guò)度醫(yī)療行為的機(jī)構(gòu)，監(jiān)管部門采取包括解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)醫(yī)?；稹和；蚪K止醫(yī)保結(jié)算資格、通報(bào)批評(píng)、約談負(fù)責(zé)人等多種處罰措施 。例如，邯鄲愛(ài)民中醫(yī)醫(yī)院曾因過(guò)度治療、收費(fèi)不合理等問(wèn)題被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并追回33.1萬(wàn)元醫(yī)?；?。
二、費(fèi)用合理性與價(jià)格參照
- 醫(yī)療費(fèi)用的“貴”與否，核心在于其必要性與合規(guī)性?；A(chǔ)體檢套餐價(jià)格通常在200-3000元不等，這屬于常規(guī)健康篩查范疇 。而超出臨床指南推薦范圍的檢查或藥物，即使單項(xiàng)價(jià)格不高，因其非必需，亦構(gòu)成“過(guò)度”。
- 監(jiān)管部門通過(guò)抽查高值病例（如萬(wàn)元以上的病例）來(lái)審查用藥、治療的合理性，確保費(fèi)用與病情匹配 。對(duì)于被認(rèn)定為“無(wú)指征用藥”、“無(wú)指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物且劑量偏大”等行為，即便藥品本身價(jià)格普通，其使用也被視為違規(guī) 。
- 違規(guī)行為的經(jīng)濟(jì)后果顯著，不僅患者可能承擔(dān)不必要的費(fèi)用，更嚴(yán)重的是導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇А５湫桶咐@示，部分醫(yī)院因過(guò)度診療等行為被追回資金數(shù)額巨大，如石家莊某醫(yī)院違法違規(guī)金額達(dá)2000.9萬(wàn)元 。
三、典型違規(guī)行為與案例對(duì)比 以下表格對(duì)比了邯鄲及河北省內(nèi)發(fā)現(xiàn)的典型過(guò)度醫(yī)療行為及其監(jiān)管結(jié)果：
違規(guī)行為類型 | 具體表現(xiàn) | 相關(guān)案例 | 處罰措施 |
|---|---|---|---|
過(guò)度檢查 | 無(wú)臨床指征進(jìn)行多項(xiàng)化驗(yàn)、影像學(xué)檢查；分解檢查項(xiàng)目 | 河北中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院存在理療、化驗(yàn)、檢查不合理問(wèn)題 ；石家莊市人民醫(yī)院存在普遍過(guò)度診療問(wèn)題 | 解除醫(yī)保協(xié)議、追回醫(yī)?；?、限期整改 |
過(guò)度用藥/超量開藥 | 開具超出規(guī)定劑量的藥品（如門診處方超過(guò)7日量）；重復(fù)開藥、無(wú)指征用藥 | 邯鄲市規(guī)定門診處方不得超過(guò)7日量，不得帶注射劑（胰島素除外） ；張某某存在無(wú)指征用藥、超量開藥行為 | 追回醫(yī)保基金、解除醫(yī)保協(xié)議、行政處罰 |
分解處方/收費(fèi) | 將本應(yīng)一次開具的處方拆分成多次；將一個(gè)檢查項(xiàng)目拆分為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi) | 明確列為違規(guī)行為 ；多利用分解處方騙取醫(yī)?；? | 追回醫(yī)?；?、暫停醫(yī)保資格、通報(bào)批評(píng) |
低標(biāo)準(zhǔn)住院/誘導(dǎo)住院 | 降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治不需要住院的患者 | 邯鄲愛(ài)民中醫(yī)醫(yī)院存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題 ；唐山豐潤(rùn)和濟(jì)醫(yī)院存在誘導(dǎo)參保人住院行為 | 解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、追回醫(yī)?；?/p> |
河北邯鄲地區(qū)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管體系完善，重點(diǎn)打擊過(guò)度用藥和檢查等違規(guī)行為，通過(guò)嚴(yán)格的制度約束和高額的處罰力度，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩突颊邫?quán)益。公眾所關(guān)心的“費(fèi)用貴”問(wèn)題，本質(zhì)上是警惕非必要的醫(yī)療消費(fèi)。只要診療行為符合臨床規(guī)范，費(fèi)用即屬合理；一旦涉及過(guò)度醫(yī)療，無(wú)論單項(xiàng)費(fèi)用高低，均會(huì)被認(rèn)定為違規(guī)并受到嚴(yán)懲。
