住院報(bào)銷比例90%-100%，門診50%-70%
湖南常德職工醫(yī)保對骨科康復(fù)的報(bào)銷涵蓋門診和住院兩種場景，具體比例、起付線及封頂線因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和就醫(yī)類型而異，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合醫(yī)保目錄的治療性康復(fù)項(xiàng)目方可享受報(bào)銷。
一、住院康復(fù)報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與起付線
職工醫(yī)保住院骨科康復(fù)的報(bào)銷比例按醫(yī)院級別劃分，起付線為單次住院費(fèi)用的門檻，超過部分按比例報(bào)銷：
| 醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300 | 100% | 100% | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等 |
| 一級醫(yī)院 | 500 | 95% | 98% | 縣級小型醫(yī)院 |
| 二級醫(yī)院 | 800 | 95% | 98% | 市級中型醫(yī)院 |
| 三級醫(yī)院 | 1300 | 90% | 93% | 省級或大型綜合醫(yī)院 |
- 多次住院：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付線不超過3000元；
- 異地就醫(yī)：未備案或非規(guī)范轉(zhuǎn)診，起付線上浮50%，報(bào)銷比例下降10%-20%。
2. 封頂線與大病報(bào)銷
- 基本醫(yī)保封頂線：年度累計(jì)最高報(bào)銷30萬元（含住院及門診特殊病種）；
- 大病互助報(bào)銷：超過30萬元的部分，進(jìn)入大病互助基金報(bào)銷，2萬-4萬元報(bào)60%，4萬-6萬元報(bào)65%，6萬-8萬元報(bào)70%，10萬元以上報(bào)80%，年度最高可再報(bào)50萬元。
二、門診康復(fù)報(bào)銷政策
1. 普通門診與慢特病門診
- 普通門診康復(fù)：需在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級及以下）就診，無起付線，報(bào)銷比例70%，年度封頂線1500元（在職）、2000元（退休）；
- 慢特病門診康復(fù)：如骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)炎等納入慢特病管理，無起付線，報(bào)銷比例80%-90%，年度封頂線按病種設(shè)定（如惡性腫瘤康復(fù)年報(bào)銷限額8萬元）。
2. 門診康復(fù)項(xiàng)目范圍
僅醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目可報(bào)銷，包括：
- 物理治療：中頻電療、紅外線治療、運(yùn)動療法等；
- 中醫(yī)項(xiàng)目：針灸（治療性）、推拿（醫(yī)療性）、穴位貼敷等；
- 輔助器具：矯形器、輪椅等（需醫(yī)生處方，按比例報(bào)銷）。
三、自費(fèi)項(xiàng)目與報(bào)銷限制
1. 完全自費(fèi)項(xiàng)目
- 非治療性項(xiàng)目：保健按摩、養(yǎng)生理療、美容康復(fù)等；
- 目錄外藥品：營養(yǎng)滋補(bǔ)藥（如蛋白粉）、進(jìn)口自費(fèi)藥（特殊適應(yīng)癥除外）；
- 服務(wù)設(shè)施費(fèi)：空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、交通費(fèi)等。
2. 部分自費(fèi)項(xiàng)目
- 乙類藥品/耗材：需先自付10%-30%，剩余部分按比例報(bào)銷（如進(jìn)口鋼板自付30%后納入醫(yī)保）；
- 超限項(xiàng)目：單次康復(fù)治療項(xiàng)目數(shù)量超過醫(yī)保限額（如每月針灸限12次），超出部分自費(fèi)。
四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 直接結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持社保卡/醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，只需支付自付部分；異地就醫(yī)需提前備案，否則需回參保地手工報(bào)銷。
2. 材料要求
- 住院報(bào)銷：出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票；
- 門診慢特病：需提前申請病種認(rèn)定，憑《慢特病手冊》就醫(yī)。
