符合條件的心肺康復(fù)項(xiàng)目可納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍
在河南許昌，心肺康復(fù)作為康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其相關(guān)項(xiàng)目是否納入職工醫(yī)保報(bào)銷需依據(jù)最新政策執(zhí)行。根據(jù)2025年9月1日起實(shí)施的《許昌市醫(yī)療保障局 許昌市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于規(guī)范整合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，規(guī)范整合后的17個(gè)康復(fù)類項(xiàng)目已明確納入醫(yī)保支付范圍，其中與心肺功能康復(fù)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)療法等項(xiàng)目可按規(guī)定報(bào)銷，但需滿足適應(yīng)癥、治療時(shí)限及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等要求。
一、政策依據(jù)與項(xiàng)目范圍
1. 核心政策文件
- 國(guó)家層面：《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》《康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》
- 省級(jí)層面：《河南省醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于規(guī)范整合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》
- 市級(jí)層面：《許昌市醫(yī)療保障局 許昌市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于規(guī)范整合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（許醫(yī)?！?025〕12號(hào)），自2025年9月1日起執(zhí)行。
2. 納入醫(yī)保的心肺康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目
| 項(xiàng)目名稱 | 適應(yīng)癥 | 支付限制 | 計(jì)價(jià)單位 | 每日費(fèi)用封頂線 |
|---|---|---|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度或平衡功能障礙（含心肺術(shù)后康復(fù)） | 1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月，每日不超過(guò)2次 | 半小時(shí) | 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定 |
| 作業(yè)療法 | 生活、工作能力障礙（如心肺疾病導(dǎo)致的日?；顒?dòng)受限） | 1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月，每日1次 | 半小時(shí) | 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定 |
| 呼吸功能訓(xùn)練 | 慢性呼吸功能障礙（如COPD、肺術(shù)后康復(fù)） | 需結(jié)合臨床評(píng)估，參照運(yùn)動(dòng)療法支付時(shí)限 | 半小時(shí) | 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定 |
二、報(bào)銷條件與標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷前提條件
- 適應(yīng)癥明確：需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為心肺疾病術(shù)后（如心臟搭橋術(shù)、肺葉切除術(shù)）、慢性心衰、慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 等導(dǎo)致的功能障礙，且康復(fù)治療屬于臨床必需。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在許昌市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立或納入定點(diǎn)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 治療時(shí)限：?jiǎn)未慰祻?fù)治療周期不超過(guò)3個(gè)月，需在同一疾病過(guò)程內(nèi)連續(xù)進(jìn)行。
2. 報(bào)銷比例與支付限額
- 起付線：住院康復(fù)參照醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行（一級(jí)醫(yī)院約400元，二級(jí)醫(yī)院約600元，三級(jí)醫(yī)院約1000元），門(mén)診康復(fù)需先累計(jì)達(dá)到普通門(mén)診起付線（2000元）。
- 報(bào)銷比例：
- 在職職工：一級(jí)醫(yī)院90%-92%，二級(jí)醫(yī)院87%-92%，三級(jí)醫(yī)院85%-95%；
- 退休職工：比在職職工高3%-10%，三級(jí)醫(yī)院最高可達(dá)97%。
- 年度限額：與住院費(fèi)用合并計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額（40萬(wàn)-60萬(wàn)元），超限部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付。
三、報(bào)銷流程
1. 就醫(yī)流程
- 定點(diǎn)備案：選擇許昌市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，攜帶社?？?醫(yī)保電子憑證、病歷資料（出院小結(jié)、診斷證明）辦理康復(fù)治療登記。
- 治療與結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分（起付線、自付比例金額）。
2. 異地就醫(yī)報(bào)銷
需提前通過(guò)許昌市醫(yī)保局官網(wǎng)或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)治療的費(fèi)用，按許昌市標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例增加10%-20%。
四、注意事項(xiàng)
1. 避免報(bào)銷糾紛
- 項(xiàng)目合規(guī)性：需確保治療項(xiàng)目與診斷相符，如運(yùn)動(dòng)療法與偏癱肢體訓(xùn)練不可同時(shí)報(bào)銷，需選擇其中一項(xiàng)。
- 費(fèi)用封頂線：每日康復(fù)費(fèi)用不得超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)的封頂線（如三級(jí)醫(yī)院約200-300元/日），超限部分自費(fèi)。
2. 政策銜接與咨詢
- 2025年9月1日后，原“徒手平衡功能檢查”等54個(gè)舊項(xiàng)目已取消，需使用新規(guī)范項(xiàng)目名稱結(jié)算。
- 政策咨詢可通過(guò)許昌市醫(yī)保局官網(wǎng)、熱線電話（0374-12393）或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦查詢。
河南許昌職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷政策以“臨床必需、規(guī)范可控”為原則，符合條件的患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等項(xiàng)目的醫(yī)保支付。建議就醫(yī)前確認(rèn)項(xiàng)目適應(yīng)癥、治療時(shí)限及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，通過(guò)直接結(jié)算減少個(gè)人墊付壓力，同時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)以確保權(quán)益最大化。
