住院報(bào)銷(xiāo)比例一般為75%-85%，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例一般為60%-88%
福建漳州康復(fù)科心肺康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例因參保類(lèi)型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）以及治療形式（住院或門(mén)診）而異，具體需結(jié)合治療項(xiàng)目是否納入醫(yī)保目錄及當(dāng)年最新政策執(zhí)行。通常情況下，住院治療的報(bào)銷(xiāo)比例高于門(mén)診治療。
一、住院治療報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo) 職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)住院治療，其政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)有所不同。三級(jí)醫(yī)院起付線為800元，二級(jí)醫(yī)院為400元，一級(jí)醫(yī)院為50元 。年度內(nèi)多次住院，起付線依次遞減200元直至為零 。在職職工在三級(jí)醫(yī)院的住院報(bào)銷(xiāo)比例約為80%，在二級(jí)醫(yī)院約為85%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例更高 。退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例通常會(huì)比在職人員高出幾個(gè)百分點(diǎn) 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院治療，其報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較低。根據(jù)2024年的政策調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例已由55%提高至65% 。對(duì)于市內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例存在差異，但整體水平低于職工醫(yī)保。年度住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)封頂線為12萬(wàn)元/人/年 。
二、門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo) 心肺康復(fù)相關(guān)的門(mén)診特殊病種或普通門(mén)診費(fèi)用，可享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。漳州市對(duì)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行了調(diào)整提高。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為78%，退休人員為83%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例分別為83%和88%；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)88% 。對(duì)于特定的門(mén)診特殊病種，報(bào)銷(xiāo)比例可能按80%執(zhí)行 。普通門(mén)診與門(mén)診特殊病種的費(fèi)用累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn) 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策有所優(yōu)化。在市內(nèi)一級(jí)（含未定級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例提高至80%；在市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例保持在75% 。對(duì)于部分納入門(mén)診特殊病種管理的心肺康復(fù)相關(guān)疾病，報(bào)銷(xiāo)比例將參照住院或特殊病種的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別 | 參保類(lèi)型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 報(bào)銷(xiāo)比例范圍 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
住院 | 職工醫(yī)保 | 三級(jí)醫(yī)院 | 約80% | 起付線800元，年度內(nèi)多次住院起付線遞減直至0 |
住院 | 職工醫(yī)保 | 二級(jí)醫(yī)院 | 約85% | 起付線400元 |
住院 | 職工醫(yī)保 | 一級(jí)醫(yī)院 | >85% | 起付線50元 |
住院 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 各級(jí)醫(yī)院 | 65% | 2024年起提高，年度封頂線12萬(wàn)元 |
門(mén)診 | 職工醫(yī)保 | 三級(jí)醫(yī)院 | 78% (在職), 83% (退休) | 普通門(mén)診統(tǒng)籌 |
門(mén)診 | 職工醫(yī)保 | 二級(jí)醫(yī)院 | 83% (在職), 88% (退休) | 普通門(mén)診統(tǒng)籌 |
門(mén)診 | 職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 88% | 普通門(mén)診統(tǒng)籌 |
門(mén)診 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級(jí)（含未定級(jí)） | 80% | 門(mén)診統(tǒng)籌 |
門(mén)診 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二級(jí) | 75% | 門(mén)診統(tǒng)籌 |
心肺康復(fù)作為重要的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)康復(fù)治療的可及性。無(wú)論是住院還是門(mén)診治療，具體的報(bào)銷(xiāo)比例均以實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的費(fèi)用為基礎(chǔ)，并受到參保身份、就診機(jī)構(gòu)等級(jí)等多重因素影響，建議參保人員及時(shí)關(guān)注漳州市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新官方政策信息。
