可以報銷
福建泉州職工醫(yī)保參保人員的兒童康復(fù)治療費用可按規(guī)定報銷，需符合門診特殊病種或住院相關(guān)條件，具體范圍、比例及流程按醫(yī)保政策執(zhí)行。
一、報銷范圍與條件
適用對象
- 兒童年齡：0-14周歲。
- 病種范圍：孤獨癥、腦性癱瘓、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙、運動障礙等。
納入類型
- 門診特殊病種：兒童康復(fù)治療已納入泉州職工醫(yī)保門診特殊病種，取消原0-6歲聽力障礙、腦性癱瘓單獨病種，統(tǒng)一合并管理。
- 住院治療：符合住院指征的重度康復(fù)需求，按住院標(biāo)準報銷。
二、報銷標(biāo)準與比例
- 門診特殊病種報銷
- 起付線：全年累計醫(yī)療費用設(shè)置一次起付線，標(biāo)準與住院一致（按醫(yī)院等級劃分）。
- 報銷比例：與住院待遇相同，具體如下表：
| 醫(yī)院等級 | 起付線（元） | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 50 | 96% | 98% |
| 二級醫(yī)院 | 300 | 93% | 96% |
| 三級醫(yī)院 | 700 | 90% | 93% |
年度限額：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額40萬元/人·年（含門診特殊病種和住院），超過部分進入大病醫(yī)保，報銷95%，大病醫(yī)保限額25萬元/人·年。
- 住院報銷補充規(guī)則
- 年度內(nèi)多次住院：第二次起付線減半，第三次及以上取消起付線。
- 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診：視為一次住院，不重復(fù)計算起付線。
三、報銷流程
門診特殊病種申請
由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具《門診特殊病種認定表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，可享受門診特殊病種待遇。
費用結(jié)算
- 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算：憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在泉州定點醫(yī)院實時結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，省外需備案后刷卡結(jié)算，未備案按市內(nèi)標(biāo)準的92%報銷（廈門、漳州等特定地區(qū)除外）。
四、注意事項
定點醫(yī)療機構(gòu)
需在泉州醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
家庭共濟賬戶使用
職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金超過2000元的部分，可通過家庭共濟授權(quán)，支付配偶、子女的康復(fù)治療個人負擔(dān)費用。
待遇等待期
首次參?；蛑袛嗬U費后重新參保的職工，設(shè)置3-6個月待遇等待期，等待期內(nèi)費用不予報銷。
政策過渡期
原部分門診特殊病種（如甲狀腺功能減退等）過渡期至2025年1月31日，到期后自動取消，不影響兒童康復(fù)治療報銷。
福建泉州職工醫(yī)保對兒童康復(fù)治療的報銷政策，通過門診特殊病種和住院相結(jié)合的方式，覆蓋了0-14周歲兒童的主要康復(fù)需求，參保家庭可通過定點就醫(yī)、規(guī)范備案等流程享受醫(yī)保待遇，具體報銷金額以實際發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用和醫(yī)保目錄為準。
