符合條件的疼痛康復(fù)項(xiàng)目，寧夏固原職工醫(yī)?？梢詧?bào)銷。
寧夏固原職工醫(yī)保對于符合規(guī)定的康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用予以報(bào)銷。報(bào)銷情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、門診或住院類型、具體康復(fù)項(xiàng)目等因素相關(guān)。下面為您詳細(xì)介紹：
一、門診報(bào)銷
1. 普通門診
不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)有所不同，具體如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 75% | 80% | 不設(shè) |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70% | 75% | 100 元（合并計(jì)入三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)） |
| 三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% | 300 元 |
| 三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% | 70% | 300 元 |
| 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，在職職工為 4000 元，退休人員為 4500 元。例如，在職職工老王在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診疼痛康復(fù)治療，花費(fèi) 5000 元，由于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其報(bào)銷金額為 5000×75% = 3750 元（未超過年度最高支付限額）。 | |||
| 需注意，普通門診統(tǒng)籌保障不予支付的范圍包括非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、已納入住院結(jié)算的院前急救及搶救等醫(yī)療費(fèi)用、住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、健康體檢類費(fèi)用，以及國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用等。 |
2. 門診慢特病
門診慢特病病種由自治區(qū)醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門確定。若疼痛康復(fù)項(xiàng)目屬于門診慢特病范疇：一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元（與普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算），報(bào)銷比例為 75%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定。若參保人員罹患多種門診慢特病，按照病種最高支付限額由高到低排序，從第三個(gè)（包括本數(shù)）病種開始，按病種年度限額的 80% 累計(jì)。例如，老張患有兩種門診慢特病，第一種病種年度最高支付限額為 3000 元，第二種為 2000 元，其年度累計(jì)最高支付限額為 3000 + 2000 = 5000 元；若老李患有三種門診慢特病，第一種病種年度最高支付限額為 4000 元，第二種為 3000 元，第三種為 2000 元，其年度累計(jì)最高支付限額為 4000 + 3000 + 2000×80% = 8600 元 。
二、住院報(bào)銷
住院報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別有關(guān)：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 95% | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 0 元 |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 90% | 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 100 元 |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 85% | 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元 |
| 例如，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，花費(fèi) 10000 元，起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，報(bào)銷金額為 (10000 - 100)×90% = 8910 元。 | ||
| 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為一定數(shù)值（如 2025 年相關(guān)政策規(guī)定等），超過部分可能由大額醫(yī)療補(bǔ)助等按規(guī)定支付 。大額醫(yī)療補(bǔ)助方面，也有相應(yīng)的支付范圍和比例規(guī)定，例如在一些政策中，超過基本醫(yī)保支付限額部分進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助，在一定額度內(nèi)按較高比例支付 。 |
寧夏固原職工醫(yī)保對康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用在符合醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等條件下可按規(guī)定報(bào)銷。門診報(bào)銷區(qū)分普通門診與門診慢特病，各有不同起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及限額；住院報(bào)銷依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例。具體報(bào)銷情況建議就醫(yī)時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步咨詢，以確保準(zhǔn)確了解并享受醫(yī)保待遇 。
