居民醫(yī)保年度最高支付限額20萬元，住院康復評定項目每周期支付不超過2次
西安市心肺康復項目已納入居民醫(yī)保報銷范圍，涵蓋心功能康復評定、肺功能康復評定及相關(guān)訓練項目，需符合明確功能障礙診斷及專業(yè)康復計劃。報銷比例按醫(yī)院等級差異化設定，起付線150-2000元不等，年度累計報銷不超過20萬元，具體以實際診療和政策為準。
一、報銷范圍與核心條件
可報銷項目
- 心功能康復評定：限明確心功能障礙患者，由專業(yè)人員實施，一個住院周期內(nèi)醫(yī)保支付≤2次。
- 肺功能康復評定：限明確肺功能障礙患者，專業(yè)人員實施，一個住院周期內(nèi)醫(yī)保支付≤2次。
- 輔助康復訓練：包括有氧運動訓練、呼吸肌訓練等，需符合醫(yī)保認可的康復計劃。
準入標準
- 需提供住院病歷或門診慢特病診斷證明，明確心/肺功能障礙診斷。
- 康復治療需在定點醫(yī)療機構(gòu)康復科心肺康復病區(qū)開展，非指定科室項目不予報銷。
二、報銷比例與支付規(guī)則
- 住院報銷標準
| 醫(yī)院等級 | 起付線（元） | 報銷比例 | 年度最高支付限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 一級（含社區(qū)） | 150 | 80% | 20 |
| 二級 | 400 | 70% | 20 |
| 三級 | 1200 | 60% | 20 |
| 三級特等 | 2000 | 50% | 20 |
門診報銷補充
- 若納入門診慢特病管理（如冠心病、慢性阻塞性肺疾?。?，報銷比例65%-70%，起付線按病種政策執(zhí)行。
- 心臟康復指導（運動處方、飲食干預）等項目逐步納入門診報銷，具體以當年政策為準。
支付限制
- 同一康復項目在一個住院周期內(nèi)支付不超過2次，需匹配康復計劃及病程記錄。
- 介入耗材（如冠脈支架）自付比例15%，國家集采品種價格大幅降低，醫(yī)保按規(guī)定比例報銷。
三、辦理流程與注意事項
就醫(yī)流程
- 選擇西安市定點醫(yī)療機構(gòu)康復科就診，由主治醫(yī)生開具康復評估單及治療計劃。
- 住院患者出院時通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接報銷，門診患者需留存費用票據(jù)及處方，按慢特病流程申報。
材料要求
- 必備資料：醫(yī)保電子憑證、住院病歷復印件、康復評定報告、費用清單。
- 門診慢特病需額外提供《西安市門診慢性病資格認定表》及相關(guān)診斷證明。
監(jiān)督管理
- 醫(yī)保部門定期核查康復項目合理性，掛床住院、超適應癥治療等行為將不予報銷。
- 醫(yī)療機構(gòu)需留存康復評估記錄、訓練日志等資料，保存期不少于3年。
西安市心肺康復醫(yī)保報銷政策通過明確項目范圍、分級支付比例及嚴格管理規(guī)范，為心/肺功能障礙患者提供經(jīng)濟保障。參保人員應優(yōu)先選擇定點醫(yī)院，遵循醫(yī)囑完成康復計劃，同時關(guān)注年度報銷限額及項目支付次數(shù)，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
