部分符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可以通過職工醫(yī)保報(bào)銷。
在甘肅嘉峪關(guān)，職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需依據(jù)醫(yī)保政策及具體康復(fù)項(xiàng)目判斷。醫(yī)保報(bào)銷有相應(yīng)范圍規(guī)定，符合國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及耗材目錄相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，才屬于政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可能獲得報(bào)銷 。以下從門診和住院兩方面介紹報(bào)銷情況：
一、門診康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
- 報(bào)銷條件：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門急診康復(fù)治療，且所產(chǎn)生的費(fèi)用屬于政策范圍內(nèi)。例如，使用符合醫(yī)保目錄的康復(fù)輔助器具，進(jìn)行規(guī)定的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目等 。
- 報(bào)銷比例及限額 ：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診就醫(yī)累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元以上，最高支付限額 2500 元以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｔ诼毴藛T支付比例在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 65%、60%、55%；退休人員支付比例在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 70%、65%、60% 。以在職人員在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診康復(fù)為例，若某次康復(fù)治療費(fèi)用（政策范圍內(nèi)）為 1000 元，那么可報(bào)銷金額為（1000 - 200）×60% = 480 元。
- 不予支付范圍：像已由門診慢特病待遇支付的門診醫(yī)療費(fèi)用、門診使用 “雙通道” 管理談判藥品和產(chǎn)前門診檢查費(fèi)用等，職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。比如兒童康復(fù)患者同時(shí)患有門診慢特病，其因慢特病已報(bào)銷過的門診康復(fù)相關(guān)費(fèi)用，不能再通過普通門診統(tǒng)籌基金重復(fù)報(bào)銷 。
二、住院康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
- 實(shí)施范圍：嘉峪關(guān)將偏癱、腦出血后遺癥等 6 個(gè)康復(fù)病種納入按床日付費(fèi)。全市職工醫(yī)保參保人員，在具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的康復(fù)類疾病住院費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi) 。
- 分段支付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)康復(fù)治療需要，將付費(fèi)病種康復(fù)治療劃分為 “恢復(fù)期” 和 “慢性期” 兩個(gè)階段，按照醫(yī)院級別、病種類型等因素分級分類確定每床日支付標(biāo)準(zhǔn) 。例如，某一級醫(yī)院對于偏癱患者恢復(fù)期每床日支付標(biāo)準(zhǔn)可能為 200 元，慢性期每床日支付標(biāo)準(zhǔn)可能為 150 元，具體因政策和實(shí)際規(guī)定為準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例：整體住院報(bào)銷比例與醫(yī)院等級相關(guān)。一般來說，在三級醫(yī)院報(bào)銷比例相對較高，如可能達(dá)到 85% - 90%；一級醫(yī)院報(bào)銷比例相對較低 。但具體報(bào)銷比例還需結(jié)合實(shí)際政策以及費(fèi)用中可報(bào)銷部分的計(jì)算。假設(shè)某兒童因符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的康復(fù)病種住院，在三級醫(yī)院住院總費(fèi)用（政策范圍內(nèi)）為 10000 元，若報(bào)銷比例為 85%，則可報(bào)銷金額為 10000×85% = 8500 元 。
- 不予支付范圍：住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。比如兒童因交通事故導(dǎo)致需要康復(fù)治療，若責(zé)任明確由第三方承擔(dān)，其康復(fù)費(fèi)用醫(yī)?；鸩恢Ц?。
甘肅嘉峪關(guān)職工醫(yī)保對兒童康復(fù)費(fèi)用，在符合門診和住院相關(guān)政策范圍內(nèi)有一定的報(bào)銷待遇，但具體報(bào)銷情況需根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院等級、康復(fù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄、費(fèi)用類型等多種因素綜合確定。在進(jìn)行兒童康復(fù)治療時(shí)，建議提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦詳細(xì)咨詢相關(guān)政策，以便做好費(fèi)用規(guī)劃 。
