在職職工報(bào)銷比例85%-95%，退休人員90%-95%
江蘇南通職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療，符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，可按住院或門診特殊病種政策報(bào)銷。具體報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用分段及人員身份（在職/退休）相關(guān)，起付線以上費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，年度累計(jì)最高可報(bào)銷至基本醫(yī)保統(tǒng)籌封頂線及大病保險(xiǎn)補(bǔ)充范圍。
一、報(bào)銷比例與費(fèi)用分段
1. 住院康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
起付線：按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元、一級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院750元、三級(jí)?？?00元、三級(jí)綜合1000元；一年內(nèi)多次住院從第二次起按當(dāng)次起付線的20%遞減，最低不低于200元。
報(bào)銷比例（政策范圍內(nèi)費(fèi)用）：
| 費(fèi)用分段 | 社區(qū)/一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 退休人員 |
|---|---|---|---|---|
| 1萬(wàn)元以下 | 85% | 85% | 85% | 90% |
| 1萬(wàn)-4萬(wàn)元 | 90% | 90% | 90% | 95% |
| 4萬(wàn)-基本封頂線 | 90%（大病救助85%） | 90%（85%） | 88%（85%） | 95%（90%） |
2. 門診特殊病種康復(fù)報(bào)銷
需提前申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定（如慢性阻塞性肺疾病、肺移植術(shù)后等），認(rèn)定后不設(shè)起付線，直接按75%比例報(bào)銷，與住院費(fèi)用合并計(jì)入年度統(tǒng)籌限額。
二、報(bào)銷條件與范圍
1. 基本條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在南通醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科或定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)。
- 醫(yī)療指征：需符合醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)病種，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺葉切除術(shù)后、心力衰竭恢復(fù)期等，需提供《康復(fù)治療計(jì)劃書》及療效評(píng)估報(bào)告。
- 連續(xù)繳費(fèi)：參保人員需正常繳納職工醫(yī)保，斷繳期間無(wú)法享受統(tǒng)籌報(bào)銷。
2. 納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目
- 物理治療：呼吸訓(xùn)練、胸廓松動(dòng)術(shù)、呼吸肌電刺激（限術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）。
- 康復(fù)評(píng)估：肺功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試（6分鐘步行試驗(yàn)）。
- 輔助器具：醫(yī)用氧氣、呼吸訓(xùn)練器（限醫(yī)保目錄內(nèi)型號(hào)）。
- 新增項(xiàng)目：呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練（需血?dú)夥治鰣?bào)告）、智能外骨骼輔助呼吸訓(xùn)練（限三級(jí)醫(yī)院）。
3. 不予報(bào)銷的情形
- 非治療性康復(fù)（如健康體檢、預(yù)防性訓(xùn)練）。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：進(jìn)口康復(fù)器械、非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑）。
- 第三方責(zé)任導(dǎo)致的康復(fù)（如工傷、交通事故）。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)流程
- 定點(diǎn)選擇：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢南通定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名單。
- 備案與評(píng)估：住院前由主治醫(yī)生開具《康復(fù)治療必要性證明》，門診特殊病種需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 實(shí)時(shí)結(jié)算：就醫(yī)時(shí)刷社?？?醫(yī)保電子憑證，統(tǒng)籌基金支付部分直接扣除，個(gè)人僅支付自付金額。
2. 關(guān)鍵提示
- 療效掛鉤：2025年起部分項(xiàng)目需達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)（如呼吸功能改善≥15%），未達(dá)標(biāo)可能扣減30%費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-15%。
- 年度限額：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬(wàn)元，超過(guò)部分由大病保險(xiǎn)按85%-90%補(bǔ)充報(bào)銷，最高至50萬(wàn)元。
四、特殊人群政策
- 退休人員：個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較在職職工降低5個(gè)百分點(diǎn)，最低不低于10%。
- 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保者：心肺康復(fù)費(fèi)用可疊加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷，累計(jì)報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
南通職工醫(yī)保心肺康復(fù)報(bào)銷政策旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)、項(xiàng)目目錄及療效要求，通過(guò)“南通醫(yī)?！惫倬W(wǎng)或熱線查詢實(shí)時(shí)政策，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
