2024年7月1日起實(shí)施，有效期至2025年12月31日
廣東云浮市居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)治療的報(bào)銷覆蓋符合條件的康復(fù)類病種，具體報(bào)銷規(guī)則需結(jié)合疾病階段、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及床日分值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在急性期后轉(zhuǎn)入康復(fù)期治療的，視同一次住院，個(gè)人不再支付起付線費(fèi)用，醫(yī)保按床日分值付費(fèi)政策結(jié)算。
一、醫(yī)保報(bào)銷適用范圍
1.病種覆蓋
首批納入醫(yī)保支付改革的康復(fù)類病種包括腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病。疼痛康復(fù)若屬于上述疾病的康復(fù)期治療，可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
2.治療階段劃分
- 急性期：按原有病種分值付費(fèi)政策執(zhí)行，費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。
- 康復(fù)期：轉(zhuǎn)入康復(fù)治療后，醫(yī)保按床日分值付費(fèi)，費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
僅限具備康復(fù)類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如云浮市（羅定）第三人民醫(yī)院、云浮民安精神病醫(yī)院等。
二、報(bào)銷政策核心機(jī)制
1.床日分值結(jié)算規(guī)則
- 床日數(shù)計(jì)算：出院時(shí)間減去入院時(shí)間（康復(fù)治療開始時(shí)間）。
- 分值計(jì)算公式：
病種床日結(jié)算分值=總床日數(shù)×床日基礎(chǔ)分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)差異
不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付系數(shù)按等級(jí)浮動(dòng)：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 系數(shù) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
|---|---|---|
| 云浮市（羅定）第三人民醫(yī)院 | 0.97 | 三級(jí) |
| 郁南縣民安精神康復(fù)醫(yī)院 | 0.91 | 二級(jí) |
| 羅定恒愛腦科醫(yī)院 | 0.7 | 一級(jí) |
3.費(fèi)用分擔(dān)原則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人結(jié)算仍按醫(yī)保待遇政策執(zhí)行，患者自付比例根據(jù)云浮市居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例確定。
三、特殊政策與注意事項(xiàng)
1.轉(zhuǎn)診銜接優(yōu)惠
參保患者從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的，視同一次住院，免除二次起付線費(fèi)用。
2.支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整
醫(yī)保部門每年6月底前可能調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，2024年系數(shù)依據(jù)近3年床日費(fèi)用平均值確定。
3.監(jiān)管與合規(guī)要求
醫(yī)保部門對(duì)康復(fù)治療進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保醫(yī)療服務(wù)安全規(guī)范，防止濫用資源。
四、居民醫(yī)保參保與報(bào)銷流程
1.參保時(shí)間要求
在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保的居民，自次年1月1日起享受全年住院待遇。
2.費(fèi)用報(bào)銷材料
需提供住院病歷、費(fèi)用清單、醫(yī)保卡及身份證，具體以醫(yī)院醫(yī)保窗口指引為準(zhǔn)。
3.咨詢與投訴渠道
云浮市醫(yī)保經(jīng)辦咨詢電話：0766-8869773、8811272。
云浮市居民醫(yī)保通過床日分值付費(fèi)政策，對(duì)符合條件的康復(fù)科疼痛康復(fù)治療提供持續(xù)性保障，兼顧醫(yī)療質(zhì)量與基金效率。參保人需關(guān)注疾病分期、轉(zhuǎn)診路徑及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，合理規(guī)劃治療方案以最大化醫(yī)保福利。政策執(zhí)行細(xì)節(jié)可通過官方渠道進(jìn)一步查詢。
