一般情況下是可以報(bào)銷的，但需符合一定條件
陜西西安職工醫(yī)保在康復(fù)科進(jìn)行心肺康復(fù)是否能報(bào)銷，取決于多種因素。通常只要符合醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定，比如在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療、所進(jìn)行的心肺康復(fù)項(xiàng)目在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)等，就能夠獲得報(bào)銷。接下來將詳細(xì)介紹具體情況。
（一）醫(yī)保報(bào)銷條件
- 參保與繳費(fèi)情況 職工需正常參保且按時(shí)繳費(fèi)，到出院時(shí)仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài)。若出現(xiàn)斷保等異常情況，可能影響報(bào)銷資格。例如，2022年有參保人詢問超過三個(gè)月斷保，8月續(xù)上后當(dāng)月能否享受住院報(bào)銷，回復(fù)顯示西安市職工參保規(guī)定新單位辦理參保登記后，自醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇 。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療。未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通常不能報(bào)銷。這是為了保證醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和可控性，便于醫(yī)保部門管理 。
- 項(xiàng)目符合目錄 所進(jìn)行的心肺康復(fù)項(xiàng)目要在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)。不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷目錄會(huì)有所不同，具體需參考當(dāng)?shù)匾?guī)定。比如一些基本的康復(fù)治療手段、檢查項(xiàng)目等可能在報(bào)銷范圍內(nèi)，但一些特殊的、非必要的項(xiàng)目可能不在其中 。
（二）報(bào)銷范圍與比例
| 類別 | 報(bào)銷范圍 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 門診 | 西安職工醫(yī)保門診緊急搶救病種范圍包括昏迷、嚴(yán)重休克等多種生命體征有重大改變的情況，若心肺康復(fù)符合相關(guān)門診緊急搶救病種條件可報(bào)銷。自2023年1月1日起，在職職工三級(jí)醫(yī)院可報(bào)銷50%的門診費(fèi)用。2025年政策實(shí)施后，起付線200元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5%，每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元 。 | 在職職工三級(jí)醫(yī)院：50%；2025年后一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員按級(jí)別相應(yīng)提高5% 。 |
| 住院 | 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含家庭病床）治療心肺康復(fù)相關(guān)疾病，符合“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄”且資料完備可報(bào)銷。住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付時(shí)，設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付；超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用，根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法分擔(dān) 。 | 根據(jù)就診醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法分擔(dān) 。 |
（三）不能報(bào)銷的情況
- 非合規(guī)就醫(yī) 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。這要求參保人在就醫(yī)時(shí)選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 違法違規(guī)致傷病 自殺、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費(fèi)用不在報(bào)銷范圍內(nèi)。因?yàn)檫@些情況是由個(gè)人不當(dāng)行為導(dǎo)致，醫(yī)保不承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用 。
- 其他特殊情況 交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等，因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的，屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的，以及國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形，都不能通過職工醫(yī)保報(bào)銷心肺康復(fù)費(fèi)用 。
在陜西西安，職工醫(yī)保對(duì)于康復(fù)科心肺康復(fù)在符合條件的情況下是可以報(bào)銷的。參保職工在就醫(yī)時(shí)要注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保所進(jìn)行的項(xiàng)目在報(bào)銷目錄內(nèi)，同時(shí)了解清楚報(bào)銷范圍和比例等相關(guān)政策，以保障自身的醫(yī)保權(quán)益，合理減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
