85%報(bào)銷比例起 | 3個月治療周期 | 36項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目可報(bào)
山東棗莊居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療，需滿足醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目、醫(yī)療指征明確等條件，通過出院直接結(jié)算或手工報(bào)銷方式完成醫(yī)保報(bào)銷，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、報(bào)銷資格與條件
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)
僅限棗莊市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”查詢），非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自付或申請手工報(bào)銷。項(xiàng)目準(zhǔn)入范圍
產(chǎn)后康復(fù)涵蓋運(yùn)動療法、物理因子治療、盆底肌訓(xùn)練等36項(xiàng)醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，具體以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開展且符合《2025年醫(yī)保康復(fù)診療規(guī)范》為準(zhǔn)。醫(yī)療指征要求
需提供產(chǎn)科出院記錄、康復(fù)科診斷證明，明確標(biāo)注“產(chǎn)后盆底功能障礙”“腹直肌分離”等適應(yīng)癥。時間限制
非中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷類康復(fù)（如產(chǎn)后康復(fù)）醫(yī)保支付周期為發(fā)病后3個月內(nèi)，超期需自費(fèi)。
二、報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 醫(yī)保支付規(guī)范 | 單次住院支付上限 |
|---|---|---|
| 運(yùn)動療法 | 每周≤3次，每月≤12次 | 90天療程 |
| 盆底肌生物反饋 | 每次≤30分鐘，總療程≤15次 | 1次住院≤15次 |
| 物理因子治療 | 每日≤2部位，同一部位≤10天 | 1次住院≤20天 |
| 康復(fù)綜合評定 | 需3名專業(yè)人員聯(lián)合評估，住院≤3次 | 間隔≥14天 |
注：床位費(fèi)每日≤40元，一次性耗材（如電極片）自付比例30%。
三、報(bào)銷流程與材料
住院康復(fù)報(bào)銷
- 直接結(jié)算：出院時持社?？?/strong>、住院號在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，系統(tǒng)自動扣除自費(fèi)部分。
- 所需材料：身份證、社?？?、住院費(fèi)用清單、康復(fù)治療計(jì)劃書。
門診康復(fù)報(bào)銷
手工報(bào)銷：治療結(jié)束后90日內(nèi)，向參保地醫(yī)保局提交門診病歷、費(fèi)用發(fā)票、項(xiàng)目明細(xì)單，審核通過后30個工作日內(nèi)到賬。
四、報(bào)銷比例與起付線
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 200 | 85% |
| 二級醫(yī)院 | 500 | 75% |
| 三級醫(yī)院 | 800 | 65% |
特殊人群（低保、特困）起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%。
產(chǎn)后康復(fù)需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成療程備案，確保治療項(xiàng)目與醫(yī)保目錄實(shí)時同步。建議優(yōu)先選擇一級康復(fù)?？漆t(yī)院以獲取更高報(bào)銷比例，同時注意治療頻次和材料自付部分。對異地參保居民，需提前辦理跨省就醫(yī)備案，報(bào)銷比例下降10%。
