部分心肺康復(fù)項(xiàng)目可以使用職工醫(yī)保報(bào)銷。
在云南紅河，職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家、省級(jí)規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。目前，云南省已將部分康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，其中與心肺康復(fù)相關(guān)的，如 “有氧訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練）” 等項(xiàng)目，如果符合規(guī)定，是可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷的 。不過(guò)，并非所有的心肺康復(fù)項(xiàng)目都能報(bào)銷，這需要依據(jù)醫(yī)保目錄來(lái)確定。
一、醫(yī)保目錄內(nèi)的心肺康復(fù)項(xiàng)目
- 評(píng)定類項(xiàng)目：“心功能康復(fù)評(píng)定”“肺功能康復(fù)評(píng)定”“康復(fù)綜合評(píng)定” 等項(xiàng)目已完成政府定價(jià)并納入醫(yī)保支付考慮范圍。這些評(píng)定項(xiàng)目對(duì)于準(zhǔn)確判斷心肺功能狀態(tài)，制定后續(xù)康復(fù)方案至關(guān)重要。例如，通過(guò) “心功能康復(fù)評(píng)定”，醫(yī)生能了解患者心臟在運(yùn)動(dòng)、休息等不同狀態(tài)下的功能情況，進(jìn)而為其規(guī)劃個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和方式。
- 訓(xùn)練類項(xiàng)目：像 “有氧訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練）” 這類常見的心肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。有氧訓(xùn)練有助于提高心肺耐力，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、冠心病等心肺疾病患者的康復(fù)有積極作用。以慢性阻塞性肺疾病患者為例，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律的有氧訓(xùn)練，可改善其呼吸功能和運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量 。
二、醫(yī)保報(bào)銷的限制條件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制：需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用一般無(wú)法報(bào)銷。紅河州內(nèi)有眾多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級(jí)公立醫(yī)院及部分符合條件的民營(yíng)醫(yī)院等。參保人在選擇進(jìn)行心肺康復(fù)治療的機(jī)構(gòu)時(shí)，要確認(rèn)其是否為醫(yī)保定點(diǎn)。例如，紅河州第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院等，就是提供包括心肺康復(fù)在內(nèi)多種康復(fù)服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 項(xiàng)目限定支付范圍：即使是醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，部分也有特定的限定支付范圍。比如，某些康復(fù)項(xiàng)目可能規(guī)定限用于特定病情嚴(yán)重程度的患者，或者限制在特定級(jí)別的醫(yī)院使用等。在心肺康復(fù)中，如果涉及到一些較為特殊的康復(fù)新技術(shù)或新設(shè)備應(yīng)用，可能會(huì)因?yàn)槲醇{入醫(yī)保支付范圍，或存在限定支付條件，而無(wú)法全額報(bào)銷甚至不能報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例與額度：職工醫(yī)保門診和住院的報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)以及年度最高支付限額有所不同。以門診為例，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 30 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90 元 。報(bào)銷比例方面，參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%，退休參保人員支付比例較在職職工提高 5% 。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 5000 元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò) 5000 元的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算 。住院報(bào)銷同樣有相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例規(guī)定，且不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在差異。對(duì)于門診慢性病、門診特殊病等涉及心肺康復(fù)治療的情況，又有各自獨(dú)立的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額規(guī)定 。
三、醫(yī)保不予支付的情況
- 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的：如果心肺疾病或損傷是由于工傷導(dǎo)致，其康復(fù)費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)，職工醫(yī)保不予支付。比如，某職工在工作過(guò)程中因意外事故導(dǎo)致肺部受傷，后續(xù)的心肺康復(fù)治療費(fèi)用應(yīng)走工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程。
- 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的：因第三方責(zé)任造成的心肺功能損傷，如交通事故中對(duì)方負(fù)主要責(zé)任導(dǎo)致患者心肺受傷，其康復(fù)費(fèi)用需由第三方負(fù)責(zé)賠償，醫(yī)?；鸩恢Ц丁＠?，在車禍中受傷致使心臟功能受損需要進(jìn)行康復(fù)治療，責(zé)任方需承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用。
- 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的：屬于公共衛(wèi)生范疇內(nèi)的心肺健康促進(jìn)、預(yù)防等項(xiàng)目費(fèi)用，不由職工醫(yī)保支付。像一些針對(duì)特定人群的免費(fèi)心肺疾病篩查及預(yù)防宣傳活動(dòng)所產(chǎn)生的費(fèi)用，由公共衛(wèi)生資金支持。
- 在境外就醫(yī)的：參保人在境外接受心肺康復(fù)治療，所產(chǎn)生的費(fèi)用職工醫(yī)保不予報(bào)銷。
- 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢：若將心肺康復(fù)項(xiàng)目用于體育健身、養(yǎng)生保健目的，或者作為一般性健康體檢內(nèi)容，醫(yī)保基金不給予支付。例如，單純?yōu)榱颂岣哌\(yùn)動(dòng)能力而進(jìn)行的類似心肺康復(fù)訓(xùn)練的體育健身活動(dòng)，費(fèi)用需自理。
云南紅河職工醫(yī)保對(duì)于心肺康復(fù)有一定的支持，但具體報(bào)銷情況需依據(jù)醫(yī)保目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病情等多種因素確定。參保人在進(jìn)行心肺康復(fù)治療前，可向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門詳細(xì)咨詢，了解自身治療項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷情況，以便做好費(fèi)用規(guī)劃。
