部分符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目可以使用職工醫(yī)保報(bào)銷。
在新疆塔城，職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)的報(bào)銷有一定規(guī)定。要使用職工醫(yī)保報(bào)銷兒童康復(fù)費(fèi)用，就診醫(yī)院需為醫(yī)保定點(diǎn)單位。康復(fù)治療項(xiàng)目必須符合國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
一、報(bào)銷項(xiàng)目范圍
- 評定類項(xiàng)目：大部分評定類項(xiàng)目可能需要自費(fèi)。不過也有部分評定項(xiàng)目在醫(yī)保范圍內(nèi)，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦。
- 治療類項(xiàng)目：
- 運(yùn)動療法：如針對兒童肢體功能障礙進(jìn)行的運(yùn)動訓(xùn)練等，通常在醫(yī)保范圍內(nèi)。
- 作業(yè)療法：幫助兒童提高日常生活自理能力等方面的作業(yè)訓(xùn)練，一般可通過醫(yī)保報(bào)銷。
- 理療項(xiàng)目：像常見的電療、磁療、光療等，若用于兒童康復(fù)治療且符合規(guī)定，也屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。
- 中醫(yī)及民族醫(yī)診療類：例如中醫(yī)的針灸、推拿等大部分項(xiàng)目，在符合醫(yī)保政策的情況下，可使用職工醫(yī)保報(bào)銷。
- 特殊治療項(xiàng)目：一些特殊的康復(fù)類項(xiàng)目，如某些高端進(jìn)口設(shè)備的康復(fù)治療等，大概率不在醫(yī)保范圍內(nèi)，需患者自費(fèi)。
二、報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例按照醫(yī)院級別有所不同，具體如下表：
| 醫(yī)院級別 | 在職人員住院報(bào)銷比例 | 醫(yī)保退休人員住院報(bào)銷比例 | 門診統(tǒng)籌首次起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 門診統(tǒng)籌第二次及以后起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例（在職） | 門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例（醫(yī)保退休人員） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 一級及未定級 | 98% | 99% | 30 | 15 | 80% | 85% |
| 二級 | 92% | 95% | 50 | 25 | 70% | 75% |
| 三級（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)） | 90% | 93% | 70 | 35 | 60% | 65% |
| 三級（統(tǒng)籌區(qū)外） | 90% | 93% | 90 | 45 | 60% | 65% |
門診統(tǒng)籌年度限額為 4000 元，且單次報(bào)銷有額度限制，一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次限額 300 元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次限額 800 元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次限額 1300 元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)也因醫(yī)院級別不同而有差異，一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次 300 元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次 500 元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)）住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次 700 元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（統(tǒng)籌區(qū)外）住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次 900 元。
三、異地就醫(yī)報(bào)銷
若兒童在異地進(jìn)行康復(fù)治療，涉及異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)，需提前做好異地就醫(yī)備案等相關(guān)手續(xù)。具體流程可通過 “新疆醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。只有完成備案且在符合規(guī)定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才有可能按規(guī)定報(bào)銷兒童康復(fù)費(fèi)用。
總體而言，新疆塔城職工醫(yī)保對兒童康復(fù)有一定的保障政策，但要順利報(bào)銷需滿足醫(yī)院為定點(diǎn)、項(xiàng)目合規(guī)等條件，且報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等因醫(yī)院級別而不同。異地就醫(yī)也有相應(yīng)規(guī)定和流程。建議家長在孩子進(jìn)行康復(fù)治療前，詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，以了解準(zhǔn)確的醫(yī)保報(bào)銷信息，合理規(guī)劃康復(fù)費(fèi)用支出 。
