67種（職工）、68種（城鄉(xiāng)居民）
2025年海南樂東申請門診特病需滿足病種范圍、參保身份、治療規(guī)范性三大核心條件，涵蓋國家及海南地方補充病種目錄，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，困難群體可享政策傾斜，申請時需提交完整的診斷及治療材料。
一、病種范圍條件
納入國家及地方病種目錄
需確診疾病在《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄》內(nèi)，包含國家核心病種（如高血壓、糖尿病、冠心病等）和海南地方補充病種（如類風濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病等）。職工醫(yī)保覆蓋67種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋68種，部分病種按病情嚴重程度細分（如“糖尿病伴有并發(fā)癥”分2種以內(nèi)、3種及以上兩類）。病種分類及待遇差異
部分病種根據(jù)并發(fā)癥或病情階段設(shè)定不同報銷標準，例如：病種 職工年度支付限額（元） 城鄉(xiāng)居民年度支付限額（元） 待遇期限 糖尿?。o并發(fā)癥） 5000 3000 長期 糖尿?。?種及以上并發(fā)癥） 7000 5000 長期 惡性腫瘤門診治療 10000 10000 2年 血友病 60000 60000 長期
二、參保身份條件
職工醫(yī)保參保人
已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且正常繳費或達到足額享受待遇條件，可申請對應(yīng)病種待遇，報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級差異（一級及以下90%、二級88%、三級85%）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，2025年報銷比例提升至與職工醫(yī)保“看齊”（一級及以下90%、二級75%、三級65%），困難群體（脫貧人口、低保戶等）再提高10%-15%。困難群體專項支持
脫貧人口、低保戶等通過數(shù)據(jù)共享精準識別，免重復(fù)提交證明，縣域內(nèi)醫(yī)院可“一站式”直接結(jié)算，2024年此類人群平均報銷比例已達72%。
三、治療規(guī)范性條件
長期規(guī)范治療要求
需滿足“連續(xù)服藥、定期復(fù)查、符合臨床診療指南”，例如肺結(jié)核需完成規(guī)范療程并定期痰檢，紅斑狼瘡需提供連續(xù)6個月以上治療記錄。材料完整性要求
申請時需提交：- 門診慢性特殊疾病認定表（需醫(yī)院蓋章）
- 診斷證明或出院記錄（副主任醫(yī)師及以上簽名）
- 病歷資料（含護理記錄、檢查單、化驗單等）
- 病理報告或影像學資料（如腫瘤患者需提供病理活檢報告）
四、申請流程條件
線上申請
通過“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧駻PP，在“門診慢特病待遇”欄目提交材料，系統(tǒng)審核通過后即可享受待遇。線下申請
攜帶醫(yī)保憑證、身份證、診斷材料至選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，填寫申報材料后由醫(yī)院即時認定，無需額外跑醫(yī)保局。
2025年海南樂東門診特病政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例、簡化流程，進一步減輕慢性病患者負擔。參保人需確認病種是否在目錄內(nèi)，準備完整材料后通過線上或線下渠道申請，困難群體可優(yōu)先享受綠色通道，確保待遇及時兌現(xiàn)。
