可以報(bào)銷
在山西太原，職工醫(yī)保參保人員因神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等）接受康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療，符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、診療項(xiàng)目合規(guī)等條件，具體比例與醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用分段及參保人員身份（在職/退休）相關(guān)。
一、報(bào)銷條件
就醫(yī)資質(zhì)
- 需在太原市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 門(mén)診康復(fù)需屬于特殊病種門(mén)診（如腦卒中等后遺癥康復(fù)），住院康復(fù)需符合住院標(biāo)準(zhǔn)（如病情穩(wěn)定但需持續(xù)康復(fù)治療）。
診療項(xiàng)目范圍
- 納入醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄的神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療、吞咽功能障礙訓(xùn)練等。
- 超出目錄的自費(fèi)項(xiàng)目（如部分高端康復(fù)設(shè)備、個(gè)性化康復(fù)方案設(shè)計(jì)費(fèi)）需個(gè)人承擔(dān)。
費(fèi)用前提
住院康復(fù)需先自付起付線（一級(jí)醫(yī)院400-1300元，二級(jí)醫(yī)院600-1600元，三級(jí)醫(yī)院800-2000元），起付線以上費(fèi)用按比例報(bào)銷。
二、報(bào)銷比例與限額
1. 住院康復(fù)報(bào)銷比例
| 醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 費(fèi)用分段示例 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 95% | 起付線以上至最高限額部分 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85%-90% | 90%-95% | 0-10000元：85%；10000元以上：90% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 80%-90% | 85%-95% | 0-5000元：80%；5000-10000元：85%；10000元以上：90% |
2. 門(mén)診康復(fù)報(bào)銷比例
- 普通門(mén)診：需屬于特殊病種門(mén)診（如腦卒中康復(fù)），起付線2000元（在職）/1300元（退休），報(bào)銷比例50%-80%，年度限額2萬(wàn)元。
- 住院前留觀：急診搶救留觀≤7天轉(zhuǎn)入住院的，留觀期間康復(fù)費(fèi)用納入住院報(bào)銷。
3. 最高支付限額
住院年度最高支付限額40萬(wàn)元，超出部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷（1.5萬(wàn)元以上分段報(bào)銷55%-70%）。
三、報(bào)銷范圍與不予支付情形
1. 可報(bào)銷費(fèi)用
- 康復(fù)治療費(fèi)：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子治療（如電療、光療）、康復(fù)評(píng)定等。
- 藥品費(fèi)：甲類藥品100%納入報(bào)銷，乙類藥品自付10%-30%后按比例報(bào)銷（如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物）。
- 檢查費(fèi)：與神經(jīng)康復(fù)直接相關(guān)的影像學(xué)檢查（如頭顱CT、肌電圖）、實(shí)驗(yàn)室檢查等。
2. 不予報(bào)銷費(fèi)用
- 非必要項(xiàng)目：空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、康復(fù)期間的伙食費(fèi)、交通轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)。
- 自費(fèi)藥品/材料：營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品（如蛋白粉）、進(jìn)口康復(fù)器械（如定制假肢）。
- 違法或責(zé)任事故：因打架斗毆、酗酒、自殘等導(dǎo)致的康復(fù)費(fèi)用。
四、報(bào)銷流程
就醫(yī)結(jié)算
- 住院康復(fù)：持社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，只需支付自付部分（起付線+個(gè)人比例部分+自費(fèi)項(xiàng)目）。
- 門(mén)診康復(fù)：特殊病種門(mén)診需先到醫(yī)保中心備案，憑備案憑證在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。
異地康復(fù)報(bào)銷
需提前辦理異地就醫(yī)備案，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)，費(fèi)用先自費(fèi)后回太原醫(yī)保中心申請(qǐng)手工報(bào)銷，報(bào)銷比例較本地降低10%-20%。
二次報(bào)銷申請(qǐng)
年度住院費(fèi)用超過(guò)40萬(wàn)元的，攜帶醫(yī)療費(fèi)用清單、社?？?/strong>到醫(yī)保中心申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 材料準(zhǔn)備
住院需提供診斷證明、康復(fù)治療計(jì)劃書(shū)（需主治醫(yī)生簽字）；門(mén)診需提供特殊病種認(rèn)定表。
- 目錄核對(duì)
治療前與醫(yī)生確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，避免自費(fèi)項(xiàng)目過(guò)多。
- 時(shí)效限制
手工報(bào)銷需在費(fèi)用發(fā)生后1年內(nèi)申請(qǐng)，逾期不予受理。
山西太原職工醫(yī)保對(duì)神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷政策旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵守定點(diǎn)就醫(yī)、項(xiàng)目合規(guī)等要求。建議就醫(yī)前通過(guò)太原市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（12393）查詢最新目錄及流程，確保報(bào)銷順利。
