符合條件的疼痛康復(fù)項(xiàng)目可納入職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
山西長(zhǎng)治職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策，需根據(jù)具體病種、治療方式及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，涵蓋住院康復(fù)按床日付費(fèi)和門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)兩種主要形式，患者需通過(guò)康復(fù)評(píng)估并遵循定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。
一、適用病種與支付范圍
1. 住院康復(fù)支付范圍
- 核心病種：腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙、脊髓損傷及周?chē)窠?jīng)損傷引起的功能障礙（需臨床急性期治療結(jié)束后，經(jīng)康復(fù)醫(yī)師評(píng)估確需住院康復(fù)），兒童先天性發(fā)育遲緩者。
- 排除情形：?jiǎn)渭兟蕴弁矗ㄈ绶巧窠?jīng)損傷或術(shù)后功能障礙導(dǎo)致的疼痛）未納入試點(diǎn)病種，需按普通門(mén)診或住院政策報(bào)銷(xiāo)。
2. 門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)范圍
特定病種：強(qiáng)直性脊柱炎等慢性病引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，2025年9月起納入門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)，涵蓋關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、物理因子治療等康復(fù)項(xiàng)目。
二、支付方式與管理規(guī)則
1. 住院康復(fù)：按床日付費(fèi)試點(diǎn)
- 結(jié)算方式：統(tǒng)籌基金實(shí)行按床日定額支付，按月結(jié)算、年終清算，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)。單個(gè)病例統(tǒng)籌基金使用低于定額標(biāo)準(zhǔn)85%的，退出該支付方式。
- 康復(fù)周期限制：同一疾病過(guò)程中，康復(fù)治療住院原則上不超過(guò)180天，超過(guò)后退出床日付費(fèi)；重復(fù)住院的康復(fù)天數(shù)累計(jì)計(jì)算。
2. 患者待遇銜接
起付線(xiàn)規(guī)則：同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)進(jìn)行急性期治療和康復(fù)治療的，僅負(fù)擔(dān)1次起付線(xiàn)；不同機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診時(shí)，按等級(jí)差異補(bǔ)繳起付線(xiàn)（向低等級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診免繳，向高等級(jí)機(jī)構(gòu)補(bǔ)差）。
三、報(bào)銷(xiāo)比例與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線(xiàn)（首次住院） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90%-97% | 93%-98% | 400元 | 統(tǒng)籌基金+大額補(bǔ)助共約20萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 87%-95% | 90%-95% | 800元 | 同上 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 85%-90% | 90%-93% | 1600元 | 同上 |
2. 門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例
- 普通門(mén)診：一級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷(xiāo)60%（退休70%），二級(jí)醫(yī)院在職55%（退休65%），三級(jí)醫(yī)院在職50%-65%（退休高5%-10%），起付線(xiàn)2000元，年度限額2000-5000元。
- 慢特病門(mén)診：強(qiáng)直性脊柱炎等病種報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%，與住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)一致，無(wú)起付線(xiàn)或按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、醫(yī)療服務(wù)管理要求
1. 入院評(píng)估與病歷管理
- 住院患者需通過(guò)《日常生活能力評(píng)估表》打分（60分以下方可納入床日付費(fèi)），康復(fù)治療需留存《康復(fù)理療單》并納入病歷。
- 物理治療、中醫(yī)康復(fù)等項(xiàng)目需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成，院外購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或藥品不予報(bào)銷(xiāo)。
2. 轉(zhuǎn)診與重復(fù)住院規(guī)則
康復(fù)期中途出院后再次住院的，需重新繳納起付線(xiàn)；向低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，免繳轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)。
山西長(zhǎng)治職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)，以病種評(píng)估和定點(diǎn)管理為核心，住院康復(fù)通過(guò)按床日付費(fèi)控制成本，門(mén)診慢特病則側(cè)重慢性病疼痛的長(zhǎng)期管理。患者應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)完成康復(fù)評(píng)估，并留存治療記錄以備核查，以確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
