70周歲以下退休人員報(bào)銷(xiāo)70%，70周歲以上報(bào)銷(xiāo)80%（門(mén)診）；住院按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷(xiāo)90%-95%（三級(jí)醫(yī)院）
吉林延邊地區(qū)老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與治療類(lèi)型（門(mén)診/住院）、醫(yī)院等級(jí)及年齡相關(guān)。門(mén)診康復(fù)需先達(dá)到起付線，70周歲以下退休人員1300元以上費(fèi)用按70%報(bào)銷(xiāo)，70周歲以上按80%報(bào)銷(xiāo)，年度限額2萬(wàn)元；住院康復(fù)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定起付線和階梯報(bào)銷(xiāo)比例，三級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)95%，年度最高支付限額可達(dá)幾十萬(wàn)元，超額部分由大額醫(yī)療補(bǔ)助按90%-95%支付。
一、門(mén)診康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
- 70周歲以下退休人員：門(mén)診康復(fù)費(fèi)用1300元以上可報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例70%。
- 70周歲以上退休人員：門(mén)診康復(fù)費(fèi)用1300元以上可報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例80%。
2. 最高支付限額
門(mén)診康復(fù)年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為2萬(wàn)元，超過(guò)部分需自費(fèi)。
二、住院康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線
- 三級(jí)醫(yī)院：首次住院起付線400-1600元，第二次及以后住院起付線降低100元。
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線低于三級(jí)醫(yī)院，具體以醫(yī)院等級(jí)為準(zhǔn)。
2. 報(bào)銷(xiāo)比例（按費(fèi)用分段）
| 醫(yī)院等級(jí) | 費(fèi)用區(qū)間 | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 起付線-3萬(wàn)元 | 85% | 90%-95% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 3萬(wàn)-4萬(wàn)元 | 90% | 95% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 4萬(wàn)元以上 | 95% | 95% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 起付線以上 | 87%-92% | 92%-95% |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 起付線以上 | 90%-97% | 93%-98% |
3. 年度最高支付限額
住院康復(fù)年度最高支付限額為幾十萬(wàn)元，超過(guò)部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)支付，比例為90%-95%，無(wú)封頂線。
三、報(bào)銷(xiāo)范圍與限制條件
1. 可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》的康復(fù)項(xiàng)目，如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后康復(fù)等器質(zhì)性疾病治療。2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等項(xiàng)目，傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等5類(lèi)項(xiàng)目被移出。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或手工報(bào)銷(xiāo)?？赏ㄟ^(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)定點(diǎn)名單。
3. 特殊材料與證明
治療前需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》，治療中需留存三次以上《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（間隔≥14天），出院時(shí)憑醫(yī)保卡即時(shí)結(jié)算。
吉林延邊老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需結(jié)合門(mén)診/住院類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)及年齡綜合計(jì)算，退休人員享受更高報(bào)銷(xiāo)比例和更低起付線。建議治療前確認(rèn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)及項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，留存費(fèi)用清單和評(píng)估報(bào)告，通過(guò)即時(shí)結(jié)算或手工報(bào)銷(xiāo)（限異地急診等特殊情況）減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
