25萬(wàn)元
2025年，浙江省寧波市對(duì)門(mén)診慢特病的醫(yī)保保障力度持續(xù)加大，參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，其累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限為25萬(wàn)元 。該政策覆蓋了包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病等在內(nèi)的多種重大慢性疾病 。不同參保人群（職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在報(bào)銷(xiāo)比例上存在差異，但年度最高支付限額統(tǒng)一為25萬(wàn)元。
一、門(mén)診慢特病病種范圍
- 核心病種目錄：寧波市門(mén)診慢特病病種范圍廣泛，已納入十六種主要疾病 。具體包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化等嚴(yán)重疾病 。常見(jiàn)慢性病如高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病也被納入保障 。
- 跨省結(jié)算病種：國(guó)家層面正推動(dòng)門(mén)診慢特病跨省異地直接結(jié)算，目前已有10種病種實(shí)現(xiàn)此服務(wù) 。寧波作為參保地，其符合條件的參保人員可享受此項(xiàng)便利，其中慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等已在2024年底至2025年初被新增納入跨省直接結(jié)算范圍 。
二、醫(yī)保待遇與報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保參保人員：對(duì)于已辦理備案手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在進(jìn)行門(mén)診特殊病種治療時(shí)，統(tǒng)籌基金支付比例可達(dá)92%，個(gè)人僅需承擔(dān)8% 。這體現(xiàn)了對(duì)在職和退休職工的重大慢性病保障傾斜。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例普遍達(dá)到70%-80% 。雖然有信息提及居民醫(yī)保普通門(mén)診年度限額為5000元 或特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)限額為2000元 ，但這些通常不適用于已認(rèn)定的門(mén)診慢特病，后者享有更高額度的專(zhuān)項(xiàng)保障。
三、年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限對(duì)比
對(duì)比維度 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限 | 25萬(wàn)元 | 25萬(wàn)元 |
政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例 | 約92% | 70%-80% |
主要覆蓋病種 | 惡性腫瘤、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病等 | 同左 |
異地就醫(yī)結(jié)算 | 可享受10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù) | 可享受10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù) |
所有參保人員，無(wú)論職工或城鄉(xiāng)居民，其門(mén)診慢特病的年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限均設(shè)定為25萬(wàn)元，這一高限額旨在有效減輕患者長(zhǎng)期、高額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保重大慢性疾病的治療可及性。
