職工醫(yī)保參保人員在圖木舒克市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療，住院費(fèi)用報(bào)銷比例通?？蛇_(dá)70%-85%，門診費(fèi)用根據(jù)政策可享受最高80%的報(bào)銷比例（退休人員最高85%） 。在新疆圖木舒克市，職工醫(yī)保參保人進(jìn)行康復(fù)科骨科康復(fù)治療的報(bào)銷，需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用，按住院或門診類別，遵循起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額的規(guī)定，通過(guò)直接結(jié)算或零星報(bào)銷方式完成。具體流程包括確認(rèn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、留存合規(guī)票據(jù)與病歷資料、按規(guī)定辦理備案（如異地就醫(yī)），并在指定渠道提交申請(qǐng)。

一、報(bào)銷資格與范圍

1. 參保狀態(tài)要求：參保人必須處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，醫(yī)保關(guān)系有效。中斷繳費(fèi)可能影響報(bào)銷權(quán)益 。
2. 診療項(xiàng)目與藥品目錄：僅限國(guó)家及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱“三大目錄”）內(nèi)規(guī)定的骨科康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目，如物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)評(píng)定等 。非目錄內(nèi)項(xiàng)目或自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷。
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定：必須在圖木舒克市或已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如圖木舒克市人民醫(yī)院）接受治療 。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用原則上不能報(bào)銷。

二、報(bào)銷流程與材料

1. 住院報(bào)銷流程：
   • 入院登記：持本人有效身份證件（身份證、社?？ǎ┗蜥t(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院登記，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保身份。
   • 費(fèi)用結(jié)算：出院時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算。
2. 門診報(bào)銷流程：
   • 直接結(jié)算：在開通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診，使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，按比例報(bào)銷。
   • 零星報(bào)銷：若因特殊原因未能直接結(jié)算，需保留好所有原始票據(jù)（發(fā)票）、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明書、病歷記錄等，向圖木舒克市醫(yī)療保障局或指定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng) 。
3. 所需材料清單：

   材料類型	住院報(bào)銷	門診報(bào)銷
   身份證件/醫(yī)保憑證	必需	必需
   醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)	必需	必需
   費(fèi)用明細(xì)清單	必需	必需
   住院病歷摘要/出院小結(jié)	必需	不適用
   門診病歷	不適用	必需
   診斷證明書	常需	必需
   異地就醫(yī)備案表	異地就醫(yī)必需	異地就醫(yī)必需

三、報(bào)銷比例與額度

1. 住院報(bào)銷：起付線（門檻費(fèi)）以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)起付線的部分，按不同級(jí)別醫(yī)院設(shè)定比例報(bào)銷。三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例相對(duì)較低，二級(jí)及以下醫(yī)院比例較高。退休人員報(bào)銷比例通常高于在職職工 。
2. 門診報(bào)銷：實(shí)行門診共濟(jì)保障機(jī)制，有年度起付線和最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例最高可達(dá)80%，退休人員最高可達(dá)85% 。康復(fù)科骨科相關(guān)的門診治療費(fèi)用，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)且符合規(guī)定，即可納入此統(tǒng)籌范圍。
3. 年度支付限額：住院和門診分別設(shè)有年度最高支付限額，超出部分需個(gè)人負(fù)擔(dān)。具體數(shù)額依據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；疬\(yùn)行情況確定。

四、特殊情況處理

1. 異地就醫(yī)：跨省或兵團(tuán)內(nèi)異地進(jìn)行骨科康復(fù)治療，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線上渠道辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 。
2. 基金監(jiān)管：醫(yī)?；鹗褂檬艿絿?yán)格監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需規(guī)范服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥 。違規(guī)行為將被查處。