起付線1000元，年度限額5000-5500元（門診）、50萬(wàn)元（住院）
內(nèi)蒙古呼倫貝爾市職工醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需區(qū)分門診和住院兩種場(chǎng)景，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定起付線和報(bào)銷比例，僅限醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用。參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通過直接結(jié)算或手工報(bào)銷完成費(fèi)用核銷，退休人員報(bào)銷比例和限額略高于在職職工。
一、報(bào)銷范圍與條件
1. 適用場(chǎng)景
- 住院康復(fù)：因骨折、關(guān)節(jié)置換等骨科疾病術(shù)后需住院康復(fù)治療的費(fèi)用，納入住院統(tǒng)籌報(bào)銷。
- 門診康復(fù)：需符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如骨折術(shù)后功能障礙），或在住院后1年內(nèi)延續(xù)的門診康復(fù)費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
2. 醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目
- 診療項(xiàng)目：物理治療（如中頻電療、針灸）、運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)評(píng)定等醫(yī)保甲類/乙類項(xiàng)目。
- 藥品：骨肽注射液、仙靈骨葆膠囊等骨科康復(fù)相關(guān)藥品，乙類藥品需自付10%-30%后再按比例報(bào)銷。
- 材料：矯形器、助行器等醫(yī)用耗材，限國(guó)產(chǎn)普及型產(chǎn)品。
3. 不予報(bào)銷情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非目錄內(nèi)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械、保健按摩）。
- 因交通事故、醫(yī)療事故等第三方責(zé)任導(dǎo)致的康復(fù)費(fèi)用。
二、門診康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與限額
- 起付線：1000元（自然年度內(nèi)累計(jì)）。
- 年度限額：在職職工5000元，退休職工5500元（70歲以上報(bào)銷比例提高5%-10%）。
2. 報(bào)銷比例（超起付線部分）
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工 | 退休職工 |
|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% | 55% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 70% | 80% |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 80% | 85% |
三、住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與限額
- 起付線：三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)醫(yī)院50元；異地就醫(yī)800元。
- 年度限額：50萬(wàn)元（含住院及門診慢特病費(fèi)用）。
2. 報(bào)銷比例（分段計(jì)算）
| 費(fèi)用區(qū)間 | 三級(jí)醫(yī)院（在職/退休） | 二級(jí)醫(yī)院（在職/退休） | 一級(jí)醫(yī)院（在職/退休） |
|---|---|---|---|
| 1萬(wàn)元以下 | 73% / 78% | 83% / 88% | 92% / 94% |
| 1萬(wàn)-3萬(wàn)元 | 78% / 83% | 88% / 93% | — |
| 3萬(wàn)元以上 | 83% / 88% | 93% / 95% | — |
四、報(bào)銷流程
1. 直接結(jié)算
- 就醫(yī)：選擇C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（支持門診慢特病、住院結(jié)算），持社?？?電子醫(yī)保憑證就診。
- 結(jié)算：出院時(shí)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額（起付線、目錄外費(fèi)用等）。
2. 手工報(bào)銷
- 適用情況：異地就醫(yī)未直接結(jié)算、急診搶救等特殊情形。
- 材料：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、社?？◤?fù)印件。
- 流程：線下提交至呼倫貝爾市醫(yī)保局服務(wù)窗口，審核通過后15個(gè)工作日內(nèi)撥付至個(gè)人賬戶。
五、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 門診康復(fù)需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院，并提前辦理門診慢特病認(rèn)定（需骨科主任醫(yī)師簽字確認(rèn)）。
- 住院康復(fù)需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診至自治區(qū)外醫(yī)院需提前備案，否則報(bào)銷比例降低10%。
2. 待遇差異
- 退休職工：報(bào)銷比例比在職職工高5%-10%，門診年度限額多500元。
- 異地就醫(yī)：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，起付線800元，報(bào)銷比例與本地三級(jí)醫(yī)院一致。
參保人員可通過呼倫貝爾市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及實(shí)時(shí)政策，或撥打12393熱線咨詢。就醫(yī)時(shí)需主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，留存相關(guān)票據(jù)以備核查，確保合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷。
