在廣東茂名，參加職工醫(yī)保的老年人在康復科進行康復治療，部分費用是可以報銷的 。茂名市職工醫(yī)保對符合規(guī)定的康復醫(yī)療費用提供一定程度的保障，不過報銷情況會受多種因素影響，比如就診醫(yī)院等級、康復項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)等。
一、報銷基礎信息
1. 起付標準
參保人員在本市內(nèi)不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付的住院報銷起付標準有所不同。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級（含未定級）定點醫(yī)療機構(gòu)為 200 元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)為 500 元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 700 元 。并且，參保職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院開始，降低起付標準，每多住院一次起付標準降低 10%，最高不超過 30%。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付標準（首次住院） | 多次住院起付標準降低規(guī)則 |
|---|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級（含未定級） | 200 元 | 從第二次住院開始，每多住院一次起付標準降低 10%，最高不超過 30% |
| 二級 | 500 元 | |
| 三級 | 700 元 |
2. 報銷比例
退休職工在本市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級（含未定級）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 92%、92%、85%、85% 。例如，若一位退休老人在二級定點醫(yī)院康復住院花費 10000 元（假設費用都符合報銷范圍），起付標準 500 元需先自付，剩余 9500 元按 85% 報銷，即報銷金額為 9500×85% = 8075 元，自己需承擔 10000 - 8075 = 1925 元 。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 退休職工統(tǒng)籌基金支付比例 |
|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級（含未定級） | 92% |
| 二級 | 85% |
| 三級 | 85% |
3. 報銷限額
職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 30 萬元，職工大病保險年度最高支付限額為 60 萬元 。這意味著在一個醫(yī)保年度內(nèi)，退休老人康復相關醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金和大病保險方面，分別有對應的最高支付額度限制。假設一位老人因康復治療產(chǎn)生高額費用，在統(tǒng)籌基金支付達到 30 萬元上限后，若還有符合規(guī)定的費用，可通過大病保險繼續(xù)報銷，但累計不能超過大病保險年度最高支付限額 60 萬元。
二、康復項目報銷情況
根據(jù)國家和省的部署，運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等醫(yī)療康復項目已按規(guī)定納入茂名市基本醫(yī)療保險支付范圍，在限定的適用人群、條件和支付范圍內(nèi)支付 。例如，一位因中風導致偏癱的退休老人，在進行偏癱肢體綜合訓練時，只要符合醫(yī)保限定條件，相關費用就可按規(guī)定報銷 。但如果康復項目不在上述規(guī)定范圍內(nèi)，如一些非醫(yī)保認可的新型康復技術或輔助治療項目，費用通常無法報銷。
三、門診康復報銷
1. 普通門診統(tǒng)籌
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，退休人員在選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級（含未定級）定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診康復，支付比例分別為 85%、75%、65%、55% 。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額標準為茂名市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的 2%，采用四舍五入法取整數(shù)確定，年度支付限額含門診診查費、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務費基本醫(yī)療保險支付部分等費用，當年有效，不滾存、不累計 。假設上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資為 60000 元，那么年度支付限額約為 60000×2% = 1200 元。如果一位退休老人在二級定點醫(yī)院門診康復，一年內(nèi)在符合報銷范圍內(nèi)的費用為 2000 元，那么可報銷金額為 2000×65% = 1300 元，但由于年度支付限額為 1200 元，所以實際報銷 1200 元。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 退休人員門診康復支付比例 |
|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 85% |
| 一級（含未定級）定點醫(yī)療機構(gòu) | 75% |
| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 65% |
| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 55% |
2. 門診特定病種
如果老人所患疾病符合茂名市醫(yī)保門診特定病種范圍，在門診進行康復治療也可按相應規(guī)定報銷 。門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務按照《茂名市醫(yī)療保障局 茂名市財政局關于印發(fā)〈茂名市基本醫(yī)療保險門診特定病種暫行辦法〉的通知》規(guī)定執(zhí)行 。例如，糖尿病伴有嚴重并發(fā)癥的老人，在門診進行與并發(fā)癥相關的康復治療費用，可按門診特定病種的報銷政策進行報銷，其報銷比例和限額等規(guī)定與普通門診統(tǒng)籌不同，一般報銷比例相對較高。
四、注意事項
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：參保老人要在茂名市醫(yī)保定點的康復醫(yī)療機構(gòu)進行康復治療，才能享受醫(yī)保報銷待遇。非定點醫(yī)療機構(gòu)的康復費用，醫(yī)?；鹜ǔ２挥柚Ц?。
- 醫(yī)保目錄限制：報銷費用需在醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務項目目錄范圍內(nèi) 。如使用了目錄外的藥品、耗材或接受了目錄外的康復服務項目，這部分費用無法報銷。
- 異地就醫(yī)規(guī)定：如果退休老人需要異地就醫(yī)進行康復治療，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。異地長期居住人員在備案的就醫(yī)地和參保地享受的醫(yī)保支付比例一致；異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員在就醫(yī)地享受的醫(yī)保支付比例降低 10 個百分點；非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員在就醫(yī)地享受的醫(yī)保支付比例降低 20 個百分點 。例如，一位辦理了異地長期居住備案的退休老人，在異地定點醫(yī)院康復住院，其報銷比例與在茂名本地相同；而未辦理轉(zhuǎn)診的臨時外出就醫(yī)老人，若在異地三級醫(yī)院康復住院，原本本地三級醫(yī)院退休職工住院報銷比例為 85%，異地則可能降低為 65% 。
在廣東茂名，參加職工醫(yī)保的老年人進行康復治療，在符合醫(yī)保規(guī)定的情況下，無論是住院康復還是門診康復，都能獲得一定比例的報銷。但具體報銷金額和流程，會因多種因素而有所不同。老年人及其家屬在進行康復治療前，建議詳細咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦，了解清楚相關政策，以便順利享受醫(yī)保待遇 。
