起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工首次住院600元，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，年度封頂線50萬元
在江蘇南京，職工醫(yī)保參保人員接受康復(fù)科或骨科康復(fù)治療時(shí)，需滿足醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的適應(yīng)癥，且選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。治療費(fèi)用需符合起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段比例及封頂線規(guī)定，部分項(xiàng)目需提前備案。具體報(bào)銷流程需攜帶醫(yī)保憑證，按“先診療后結(jié)算”模式操作，個(gè)人僅需支付自付部分。

（一）政策依據(jù)與適用范圍

1. 政策文件
   依據(jù)《南京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍》，骨科康復(fù)需符合骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)功能障礙等明確適應(yīng)癥，且治療項(xiàng)目需在醫(yī)保目錄內(nèi)（如運(yùn)動(dòng)療法、理療等）。

2. 適用人群
   南京市在職職工及退休人員，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。異地安置人員需提前辦理備案手續(xù)。

3. 限制條件

   • 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的康復(fù)科或骨科康復(fù)科室就診。

   • 項(xiàng)目限制：部分高值耗材（如人工關(guān)節(jié)）需按比例報(bào)銷，且單次治療費(fèi)用不得超過限額。

（二）報(bào)銷流程與材料清單

1. 報(bào)銷流程

   • Step1：持醫(yī)保卡/電子憑證掛號(hào)，主動(dòng)告知使用醫(yī)保結(jié)算。

   • Step2：醫(yī)生開具符合醫(yī)保適應(yīng)癥的康復(fù)治療方案，填寫《醫(yī)保康復(fù)治療審批表》。

   • Step3：繳費(fèi)時(shí)直接抵扣醫(yī)保統(tǒng)籌基金，個(gè)人支付自付部分。

2. 所需材料

   材料類型	具體要求	備注
   醫(yī)保憑證	實(shí)體卡或電子憑證	異地需備案
   診斷證明	明確標(biāo)注“骨科康復(fù)適應(yīng)癥”	需加蓋醫(yī)院公章
   費(fèi)用明細(xì)清單	包含項(xiàng)目編碼、單價(jià)及醫(yī)保標(biāo)識(shí)	原件留存
   治療記錄	醫(yī)生簽字的康復(fù)計(jì)劃及療效評(píng)估	每次治療需更新記錄

3. 特殊情況處理

   • 異地就醫(yī)：需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，報(bào)銷比例按南京標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

   • 費(fèi)用爭議：可向南京市醫(yī)保中心（025-83152333）申請(qǐng)復(fù)核。

（三）費(fèi)用計(jì)算與比例說明

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)

   在職職工首次住院：600元（退休人員300元），年度內(nèi)住院次數(shù)增加，起付標(biāo)準(zhǔn)遞減10%。

2. 報(bào)銷比例

   醫(yī)院等級(jí)	在職職工報(bào)銷比例	退休人員報(bào)銷比例
   一級(jí)及以下	90%	95%
   二級(jí)	85%	90%
   三級(jí)	80%	85%

3. 自付與自費(fèi)

   • 共付段自付：起付后，個(gè)人需按比例承擔(dān)費(fèi)用（如三級(jí)醫(yī)院在職職工自付20%）。

   • 自費(fèi)項(xiàng)目：非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械）需全額自費(fèi)。

（四）注意事項(xiàng)與常見問題

1. 關(guān)鍵提醒

   • 適應(yīng)癥不符：若診斷未明確納入醫(yī)保范圍，費(fèi)用將無法報(bào)銷。

   • 材料缺失：未提供費(fèi)用明細(xì)清單可能導(dǎo)致審核延遲。

2. 常見問題

   • Q：康復(fù)治療是否需要轉(zhuǎn)診？
     A：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院無需轉(zhuǎn)診，跨市治療需提前備案。

   • Q：年度封頂線如何計(jì)算？
     A：含所有醫(yī)保支付費(fèi)用，超出部分可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)。

：南京職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科及骨科康復(fù)的報(bào)銷規(guī)則清晰，但需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及材料規(guī)范。參保人應(yīng)提前確認(rèn)治療項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)，保留完整票據(jù)，并關(guān)注年度封頂線動(dòng)態(tài)。政策細(xì)節(jié)可通過“南京醫(yī)保”微信公眾號(hào)或12345熱線咨詢。