在陜西安康，符合條件的老年康復(fù)項目可以走職工醫(yī)保報銷。陜西安康職工醫(yī)保對老年康復(fù)的報銷有明確規(guī)定，參保人員在符合條件的情況下，可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
一、醫(yī)保政策基礎(chǔ)
- 參保范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工均應(yīng)依照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員也可參加本市職工基本醫(yī)療保險。
- 繳費(fèi)規(guī)定：用人單位按在職職工工資總額的 6% 繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人按本人工資總額的 2% 繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)和實際連續(xù)繳費(fèi)年限達(dá)到本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定年限（男性實際連續(xù)繳費(fèi) 15 年且累計繳費(fèi)年限滿 30 年、女性實際連續(xù)繳費(fèi) 12 年且累計繳費(fèi)年限滿 25 年）的，退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi) 。
二、康復(fù)項目報銷范圍
安康市目前有 31 項醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保支付，其中與老年康復(fù)相關(guān)的部分項目如下表所示：
| 序號 | 項目名稱 | 限定支付范圍 |
|---|---|---|
| 1 | 康復(fù)綜合評定 | 有明確的功能障礙；評定由 3 名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個評估項目；一個住院期間醫(yī)保支付不超過三次；兩次評定間隔時間不短于 14 天 |
| 2 | 吞咽功能障礙檢查 | 一個疾病過程支付不超過三次 |
| 3 | 手功能評定 | 明確手功能障礙患者，總時間不超過 90 天，評定間隔時間不短于 14 天 |
| 4 | 平衡訓(xùn)練 | 有明確的平衡功能障礙，一個疾病過程支付不超過 90 天 |
| 5 | 耐力訓(xùn)練 | 由于疾病或損傷導(dǎo)致的全身運(yùn)動耐力下降患者，一個疾病過程支付不超過 90 天 |
| 6 | 大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 | 有明確的關(guān)節(jié)活動障礙，一個疾病過程支付不超過 90 天 |
| 7 | 徒手手功能訓(xùn)練 | 有明確的手功能障礙，一個疾病過程支付不超過 90 天 |
這些項目主要針對有明確功能障礙的患者，并且在治療周期、次數(shù)等方面有嚴(yán)格限定 。例如康復(fù)綜合評定要求有明確功能障礙，由 3 名以上專業(yè)人員開展，且住院期間醫(yī)保支付不超過三次，兩次評定間隔不少于 14 天。
三、報銷比例與起付線
職工醫(yī)保的報銷比例和起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級有所不同，具體如下：
| 醫(yī)院等級 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 起付線（首次） |
|---|---|---|---|
| 一級 | 95% | 85% | 200 元 |
| 二級 | 94% | 84% | 400 元 |
| 三級 | 91% | 81% | 800 元 |
年度內(nèi)第二次住院，起付線降低，如一級醫(yī)院在職職工降至 100 元，退休職工降至 0 元；三級醫(yī)院在職職工降至 400 元，退休職工降至 300 元。年度內(nèi)第三次以上住院的不設(shè)起付線 。轉(zhuǎn)診到市域外就醫(yī)的報銷比例會有所變化，未轉(zhuǎn)診的報銷比例更低。例如三級醫(yī)院，市域內(nèi)轉(zhuǎn)診報銷比例在職為 91%，退休為 81%；市域外轉(zhuǎn)診在職為 92%，退休為 82%；市域外未轉(zhuǎn)診在職為 76%，退休為 77% 。
四、報銷流程與注意事項
- 定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)：必須在安康市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科或?qū)I(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療。目前支持納入醫(yī)保定點的有符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心等。
- 資質(zhì)審核：治療須由康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師或治療師開展，費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄及項目內(nèi)涵。
- 直接結(jié)算：參保人員持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)?；饘崟r支付。
- 異地報銷：異地就醫(yī)需提前備案，按 “就醫(yī)地目錄、參保地政策” 結(jié)算。
- 康復(fù)評估：部分項目需提供康復(fù)綜合評定報告，證明功能障礙及康復(fù)必要性。
- 周期控制：超期治療需重新申請評估，未經(jīng)批準(zhǔn)超期費(fèi)用不予報銷。例如部分康復(fù)項目限定 “一個疾病過程” 支付不超過 1 年，1 年后需經(jīng)康復(fù)綜合評定證實功能持續(xù)改善方可續(xù)報 。
陜西安康職工醫(yī)保為老年康復(fù)提供了一定的保障，但在報銷時需關(guān)注項目范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、報銷比例、起付線等規(guī)定，同時遵循報銷流程和注意事項，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕老年康復(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
