2025年1月1日起，山東菏澤正式開(kāi)通門(mén)診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病等12類病種，惠及參保人員超200萬(wàn)。
這項(xiàng)政策的實(shí)施標(biāo)志著菏澤市醫(yī)保服務(wù)進(jìn)入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)新階段，異地就醫(yī)患者無(wú)需先行墊付費(fèi)用，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。此舉將大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。
（一）政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保局2024年發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍的通知》明確要求，2025年底前所有地級(jí)市實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊病種跨省結(jié)算。菏澤作為山東省首批試點(diǎn)城市，提前完成目標(biāo)。
- 區(qū)域協(xié)同發(fā)展：菏澤地處魯蘇豫皖四省交界，常年跨省流動(dòng)人口達(dá)35萬(wàn)，政策落地將顯著提升醫(yī)療保障協(xié)同效率。
（二）覆蓋范圍與操作流程
病種與機(jī)構(gòu)
類別 菏澤覆蓋病種 備案地區(qū) 結(jié)算比例 門(mén)診特殊病種 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類 全國(guó)31?。ê鴪F(tuán)）已接入機(jī)構(gòu) 按參保地政策 辦理步驟
- 備案登記：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口提交材料；
- 持卡就醫(yī)：在備案地定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)時(shí)出示醫(yī)保憑證；
- 直接結(jié)算：僅支付個(gè)人自付部分，基金支付部分由系統(tǒng)自動(dòng)扣劃。
（三）關(guān)鍵影響與注意事項(xiàng)
- 減輕墊資壓力：以往需墊付全款后回參保地報(bào)銷(xiāo)，周期長(zhǎng)達(dá)1-2個(gè)月，現(xiàn)實(shí)現(xiàn)“秒結(jié)”。
- 備案有效期：長(zhǎng)期異地居住人員備案長(zhǎng)期有效，臨時(shí)外出人員單次備案有效期為6個(gè)月。
- 報(bào)銷(xiāo)差異：結(jié)算比例以菏澤本地政策為準(zhǔn)，部分省份可能存在起付線或封頂線調(diào)整。
菏澤市醫(yī)保局表示，未來(lái)將逐步擴(kuò)大病種目錄和醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，同步加強(qiáng)基金監(jiān)管與信息化建設(shè)，確保政策平穩(wěn)運(yùn)行。這一改革不僅解決了群眾“跑腿報(bào)銷(xiāo)難”問(wèn)題，更為全國(guó)醫(yī)保互聯(lián)互通提供了實(shí)踐樣本。
