部分符合條件的兒童康復項目可以使用甘肅甘南居民醫(yī)保報銷。
在甘肅甘南，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險旨在保障居民基本醫(yī)療需求。對于兒童康復，若符合相關(guān)規(guī)定，費用可從醫(yī)保基金支付。下面為您詳細介紹：
一、醫(yī)保報銷的基本條件
- 參保條件：甘南州范圍內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)牧村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，按規(guī)定和標準足額繳納參保費后，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。例如轄區(qū)內(nèi)在校大中專學生、中小學生和在園幼兒，由所在學校代收保費；具有甘南州戶籍的城鄉(xiāng)居民和嬰幼兒、未入學少年兒童，以戶為單位，持戶口簿和有效身份證件到戶籍所在地街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記繳費手續(xù) 。新生兒在其父或其母戶籍所在地繳納當年度醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇 。
- 康復項目條件：需符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、一次性材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)費用，才按規(guī)定從醫(yī)?；鹬杏枰灾Ц?。如 9 項國家基本醫(yī)療保障康復項目及新增部分醫(yī)療康復項目，按照相關(guān)文件執(zhí)行 。
二、可報銷的兒童康復相關(guān)項目及情況
- 門診慢性特殊疾病中的兒童康復相關(guān)疾病：納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診慢性特殊疾病補償范圍的疾病共分四大類 47 種，其中與兒童康復相關(guān)的有：
Ⅱ 類（15 種）：苯丙酮尿癥（18 歲及以下兒童），每人年度累計補償封頂線為 14000 元 。腦癱也在此類，每人年度累計補償封頂線為 10000 元 。具體補償標準及流程，需按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定執(zhí)行，例如需要到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)確診，按要求提供相關(guān)病歷資料等申請報銷 。
- 住院康復項目：若兒童因康復需求住院，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用可報銷。自 2024 年 11 月 1 日起政策調(diào)整如下：
- 起付線：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線從 200 元降低為 100 元；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線從 400 元降低為 200 元；三級甲等和乙等醫(yī)療機構(gòu)合并統(tǒng)稱為三級醫(yī)療機構(gòu)，起付線調(diào)整為 600 元 。
- 報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從 92％提高到 95％；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從 90％提高到 93％；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從 85％提高到 88％；合作市居民在甘南州人民醫(yī)院住院報銷比例按照州內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)對待，報銷比例 93％ 。
- 舉例說明：若一名兒童在一級醫(yī)療機構(gòu)因康復項目住院花費 5000 元，扣除起付線 100 元，剩余 4900 元，按照 95％的報銷比例，可報銷金額為 4900×95% = 4655 元，個人自付 5000 - 4655 = 345 元 。
三、異地就醫(yī)兒童康復報銷情況
- 州外異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案人員、異地急診搶救人員：在州外定點醫(yī)療機構(gòu)住院進行康復治療的，不降低報銷比例，按州內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院政策報銷 。例如符合上述情況的兒童在州外異地二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院康復，起付線為 200 元，報銷比例為 93％ 。
- 臨時轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：在州外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，報銷時的起付標準按州內(nèi)標準執(zhí)行，報銷比例在此次調(diào)整的州內(nèi)住院報銷比例基礎(chǔ)上降低 6 個百分點。具體為：州外一級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例為 89%；州外二級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例為 87%；州外三級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例為 82% 。
- 自行外出省內(nèi)就醫(yī)人員：起付標準按州內(nèi)標準執(zhí)行，報銷比例在此次調(diào)整的州內(nèi)住院報銷比例基礎(chǔ)上降低 8 個百分點。自行外出跨省就醫(yī)人員，起付標準按州內(nèi)標準執(zhí)行，報銷比例在此次調(diào)整的州內(nèi)住院報銷比例基礎(chǔ)上降低 20 個百分點 。
四、不可報銷的情況
- 非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥：若兒童在非醫(yī)保定點的康復機構(gòu)或醫(yī)院進行康復治療，費用通常無法通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷 。
- 各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的：這些項目不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，例如兒童單純?yōu)榱松眢w塑形等非疾病康復需求的項目 。
總體而言，甘肅甘南居民醫(yī)保對于符合條件的兒童康復項目提供了一定的保障。家長們需要關(guān)注參保條件、可報銷項目范圍、異地就醫(yī)規(guī)定等，在孩子需要康復治療時，提前了解清楚醫(yī)保政策，選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定流程申請報銷，以減輕經(jīng)濟負擔。
