無次數(shù)限制
自2025年起，河南省許昌市對納入門診特殊病種管理的終末期腎病患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)接受血液透析或腹膜透析治療時，已取消年度或月度透析次數(shù)限制，實行按實際醫(yī)療需求據(jù)實結(jié)算的保障政策。
一、 門診特殊病種政策背景與透析治療
門診特殊病種（簡稱“門特”）是醫(yī)保制度中針對部分需長期在門診治療、費用較高的慢性或重大疾病設(shè)立的專項保障政策。將特定疾病納入門特范圍，可顯著減輕患者持續(xù)性醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
- 透析治療的臨床必要性
對于終末期腎病患者，腎臟功能基本喪失，必須依賴透析治療替代其排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的功能。主要方式包括：
- 血液透析：通過體外循環(huán)機器清除血液中的毒素和多余水分，通常每周需進行3次，每次約4小時。
- 腹膜透析：利用患者自身腹膜作為過濾膜，通過腹腔內(nèi)灌注透析液進行交換，可在家中進行，每日多次操作。
維持規(guī)律、足量的透析頻次是保障患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。
- 許昌市醫(yī)保政策演變
近年來，隨著醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌能力增強和對重特大疾病保障力度加大，許昌市逐步優(yōu)化門特政策，尤其對透析這類剛需、高頻治療項目進行了重點調(diào)整。
| 對比項 | 過往政策（示例） | 2025年現(xiàn)行政策（許昌市） |
|---|---|---|
| 透析次數(shù)限制 | 設(shè)定年度/月度報銷上限（如每年不超過150次） | 取消次數(shù)限制，按實際治療需要報銷 |
| 報銷比例 | 按比例報銷，起付線后支付 | 高比例報銷（職工醫(yī)?？蛇_(dá)90%以上） |
| 結(jié)算方式 | 按次結(jié)算，超限部分自費 | 按項目或定額結(jié)算，據(jù)實支付 |
| 患者負(fù)擔(dān) | 超出限額后經(jīng)濟壓力驟增 | 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)顯著降低，治療依從性提高 |
該調(diào)整體現(xiàn)了醫(yī)保政策從“控費為主”向“以患者健康為中心”的轉(zhuǎn)變。
- 享受待遇的條件與流程
盡管透析次數(shù)限制已被取消，但患者仍需滿足一定條件方可享受門特待遇：
- 疾病認(rèn)定：經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為終末期腎病，符合透析指征。
- 資格申請：向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院提交病歷資料，完成門診特殊病種資格認(rèn)定。
- 定點就醫(yī)：在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行透析治療，異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
- 待遇銜接：門特待遇與住院、普通門診等其他醫(yī)保待遇可按規(guī)定協(xié)同使用。
二、 政策實施的現(xiàn)實意義
- 提升醫(yī)療可及性
取消透析次數(shù)限制直接消除了患者因擔(dān)心費用而減少治療次數(shù)的顧慮，確保了治療的連續(xù)性和充分性，有助于穩(wěn)定病情，延緩并發(fā)癥發(fā)生。
- 促進健康公平
該政策惠及所有符合條件的終末期腎病參?；颊?，無論其經(jīng)濟狀況如何，均能獲得必要的生命支持治療，體現(xiàn)了社會保障的普惠性與公平性。
- 優(yōu)化醫(yī)療資源配置
通過規(guī)范定點管理與支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者在合規(guī)機構(gòu)接受治療，有利于集中管理、提升服務(wù)質(zhì)量，并為醫(yī)保基金精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持。
- 推動分級診療
鼓勵病情穩(wěn)定的患者在基層或社區(qū)透析中心接受血液透析，減輕三級醫(yī)院壓力，同時保障治療安全。
2025年河南許昌門診特殊病種透析次數(shù)限制的取消，標(biāo)志著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系在應(yīng)對重大慢性疾病方面邁出關(guān)鍵一步。這一舉措不僅切實減輕了終末期腎病患者的經(jīng)濟與心理雙重負(fù)擔(dān)，更從根本上保障了其接受規(guī)范化、個體化透析治療的權(quán)利，讓醫(yī)保制度的溫度真正傳遞到每一個需要幫助的生命之中。
