2025年
海南臨高縣正式開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，成為全國(guó)首批實(shí)現(xiàn)該政策的縣級(jí)地區(qū)之一。此舉解決了異地就醫(yī)患者需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用再回參保地報(bào)銷的難題，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類重大慢性病門診費(fèi)用，惠及超3萬(wàn)名跨省流動(dòng)人口。
特殊門診跨省直接結(jié)算通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，患者在臨高縣指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接使用參保地醫(yī)保基金支付費(fèi)用，無(wú)需返回原籍報(bào)銷。該政策突破地域限制，簡(jiǎn)化流程，將異地就醫(yī)報(bào)銷周期從平均45天縮短至即時(shí)結(jié)算，患者自付比例降低約30%。
一、政策實(shí)施背景與意義
政策推動(dòng)
國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算通知》要求2025年前實(shí)現(xiàn)全國(guó)縣區(qū)全覆蓋，臨高縣提前完成目標(biāo)。區(qū)域需求
臨高縣常住人口中跨省流動(dòng)人口占比18%，其中退休人員占比超60%，慢性病管理需求突出。技術(shù)準(zhǔn)備
縣內(nèi)5家二級(jí)以上醫(yī)院完成醫(yī)保系統(tǒng)接口改造，與全國(guó)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互。
二、核心實(shí)施內(nèi)容
覆蓋病種與機(jī)構(gòu)
首批納入12類特殊門診病種，包括器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，覆蓋臨高縣人民醫(yī)院及3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。表1：特殊門診跨省直接結(jié)算核心對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 開通前 開通后 結(jié)算流程 墊付費(fèi)用→回參保地報(bào)銷 就地醫(yī)保直接結(jié)算 時(shí)間成本 平均45天 即時(shí)完成 自付比例 參保地政策差異大 統(tǒng)一按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 跨省備案要求 需線下提交材料 全程網(wǎng)辦（3個(gè)工作日內(nèi)完成） 異地備案流程
參保人通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交備案，選擇臨高縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，系統(tǒng)自動(dòng)同步參保信息至就診醫(yī)院。資金清算機(jī)制
就醫(yī)地醫(yī)保基金先行墊付費(fèi)用，月末通過(guò)全國(guó)平臺(tái)與參保地進(jìn)行跨省清算，避免患者承擔(dān)資金壓力。
三、社會(huì)與經(jīng)濟(jì)影響
患者受益分析
以惡性腫瘤患者為例，年均門診費(fèi)用8-12萬(wàn)元，跨省直接結(jié)算后減少墊付資金約70%。區(qū)域醫(yī)療吸引力提升
臨高縣2025年第三季度異地門診就診量環(huán)比增長(zhǎng)22%，其中廣東、四川患者占比超50%。政策延伸價(jià)值
為海南自貿(mào)港建設(shè)提供醫(yī)療保障支撐，推動(dòng)**“候鳥人群”**就地享受連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。
該政策通過(guò)制度創(chuàng)新與技術(shù)賦能，構(gòu)建了跨省異地就醫(yī)結(jié)算的“臨高模式”，為全國(guó)縣域醫(yī)療保障改革提供可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)將逐步擴(kuò)展至普通門診及住院服務(wù)，進(jìn)一步優(yōu)化流動(dòng)人口醫(yī)療權(quán)益保障體系。
