可以
云南曲靖康復科心肺康復項目在符合醫(yī)保目錄規(guī)定的前提下，可通過職工醫(yī)保或居民醫(yī)保報銷，但需滿足定點醫(yī)療機構就診、項目數(shù)量限制及療程限定等條件，具體報銷比例、起付線及流程按參保類型和就醫(yī)場景執(zhí)行。
一、報銷資格與項目范圍
1. 參保類型與適用人群
- 職工醫(yī)保：曲靖市職工醫(yī)保參保人因心肺疾病術后康復（如冠心病支架術后、慢性心衰穩(wěn)定期等）需接受康復治療，可申請報銷。
- 居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需符合門診特殊病/慢性病或住院康復指征，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心臟瓣膜置換術后等，經定點醫(yī)療機構評估后納入報銷范圍。
2. 納入醫(yī)保的康復項目
根據(jù)《云南省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付目錄》，心肺康復可報銷項目包括：
- 評估類：心肺功能評定、運動負荷試驗、呼吸功能訓練指導
- 治療類：呼吸訓練、有氧訓練、循環(huán)功能維持訓練、體外反搏治療
- 監(jiān)測類：動態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異性分析
限定條件：單次康復治療項目不超過3種，醫(yī)保支付最長不超過90天，超期或超范圍項目需自費。
二、報銷比例與支付標準
1. 住院康復報銷
| 參保類型 | 起付線（按醫(yī)院等級） | 政策范圍內報銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 三級醫(yī)院800元/二級醫(yī)院500元 | 85%-90% | 職工醫(yī)保統(tǒng)籌年度限額 |
| 居民醫(yī)保 | 三級醫(yī)院600元/二級醫(yī)院400元 | 70% | 居民醫(yī)保年度總限額（約15萬元） |
| 居民醫(yī)保（70歲以上） | 按等級減半 | 80%-90% | 同上 |
2. 門診特殊病康復報銷
- 起付線：部分病種（如慢性心衰）不設起付線，普通病種起付線500元。
- 報銷比例：職工醫(yī)保80%，居民醫(yī)保70%-75%，單病種年度限額2000-5000元（如冠心病門診康復年限額3000元）。
三、報銷流程與注意事項
1. 就醫(yī)與備案流程
- 定點醫(yī)療機構：需在曲靖市醫(yī)保定點醫(yī)院康復科就診（如曲靖市第一人民醫(yī)院、曲靖市中醫(yī)醫(yī)院等），非定點機構費用不予報銷。
- 備案要求：住院康復無需額外備案；門診特殊病康復需提前通過醫(yī)院醫(yī)保辦提交《特殊疾病康復治療申請表》及病歷資料，審核通過后享受待遇。
2. 費用結算與材料
- 直接結算：在定點醫(yī)院就診時，持社保卡/電子醫(yī)保憑證直接結算，只需支付自付部分。
- 零星報銷：因異地就醫(yī)等特殊情況未直接結算的，需攜帶發(fā)票、費用清單、病歷復印件到曲靖市醫(yī)保局服務窗口申請手工報銷，時限為費用發(fā)生后12個月內。
3. 禁止報銷情形
- 超療程（90天）且無醫(yī)師證明的康復費用；
- 未納入醫(yī)保目錄的項目（如高端康復設備訓練、保健類理療）；
- 未按規(guī)定備案的異地康復或非定點機構治療費用。
四、政策動態(tài)與優(yōu)化方向
2025年起，云南省逐步擴大康復項目醫(yī)保覆蓋范圍，中醫(yī)特色心肺康復（如針灸調節(jié)呼吸功能、中藥熏洗改善循環(huán)）已納入試點支付；長期護理保險試點將失能心肺疾病患者的居家康復護理費用納入保障，進一步減輕家庭負擔。
云南曲靖心肺康復醫(yī)保報銷需嚴格遵循“定點就醫(yī)、目錄內項目、限時限量”原則，參保人可通過醫(yī)院醫(yī)保窗口或曲靖市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新目錄及流程，合理規(guī)劃治療以最大化保障權益。
