1. 符合資格的參保人員在2025年辦理重慶門診特殊病種轉(zhuǎn)診，需先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)，再由該機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳轉(zhuǎn)診信息，整個(gè)流程實(shí)現(xiàn)線上辦理，無(wú)需患者往返奔波。
2025年，重慶市對(duì)門診特殊病種的轉(zhuǎn)診手續(xù)進(jìn)行了全面優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了全流程線上化、無(wú)紙化操作。符合條件的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，在因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)更高層級(jí)或市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，只需在當(dāng)前就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，經(jīng)科室審核后由醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后即生效，患者可通過“重慶醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“渝快辦”平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢轉(zhuǎn)診狀態(tài)與有效期。
一、 門診特殊病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄更新（2025版） 2025年重慶市納入門診特殊病種管理的疾病共43類，較往年新增“脊髓性肌萎縮癥”和“肺動(dòng)脈高壓”，并細(xì)分了部分腫瘤類別。常見病種包括：惡性腫瘤門診治療、高血壓Ⅲ級(jí)（有心、腦、腎并發(fā)癥）、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
認(rèn)定條件與流程 參保人需先在本人選定的門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定申請(qǐng)，由?？漆t(yī)生根據(jù)《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估，提供完整病歷資料及檢查報(bào)告。認(rèn)定通過后，由醫(yī)院上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，有效期通常為長(zhǎng)期或5年，到期需復(fù)審。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)等級(jí)要求 不同病種對(duì)應(yīng)不同級(jí)別的認(rèn)定機(jī)構(gòu)。例如，精神類疾病需三級(jí)精神病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科認(rèn)定，而高血壓、糖尿病可在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
二、 轉(zhuǎn)診適用情形與基本原則
哪些情況需要辦理轉(zhuǎn)診？ 當(dāng)參保人當(dāng)前就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足診療需求時(shí)，如：
- 需使用特殊藥品（如靶向藥、罕見病用藥）
- 需開展復(fù)雜檢查或治療（如PET-CT、介入治療）
- 病情復(fù)雜需多學(xué)科會(huì)診（MDT）
- 市外就醫(yī)需求（限已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院）
轉(zhuǎn)診原則
- 逐級(jí)轉(zhuǎn)診：原則上從基層→二級(jí)→三級(jí)醫(yī)院，急診或危重病人可越級(jí)轉(zhuǎn)診。
- 一次一轉(zhuǎn)：一次轉(zhuǎn)診申請(qǐng)僅限一家接收機(jī)構(gòu)，有效期30天。
- 備案制：轉(zhuǎn)診實(shí)行醫(yī)保系統(tǒng)備案，不再發(fā)放紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單。
不需轉(zhuǎn)診的情形
- 急診搶救
- 在市內(nèi)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院直接首診
- 復(fù)診取藥且病情穩(wěn)定
- 已備案的異地長(zhǎng)期居住人員
三、 辦理流程與材料清單
辦理主體與責(zé)任方 轉(zhuǎn)診手續(xù)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門負(fù)責(zé)發(fā)起，患者本人無(wú)需親自前往醫(yī)保局?；颊咝枧浜咸峁┽t(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、既往病歷資料。
詳細(xì)操作流程
- 患者向主治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診需求
- 醫(yī)生填寫《重慶市醫(yī)保轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》（系統(tǒng)內(nèi)電子版）
- 科室主任審核簽字（電子簽章）
- 醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)保系統(tǒng)提交備案
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后臺(tái)自動(dòng)審核（24小時(shí)內(nèi)完成）
- 患者收到短信通知，可通過“重慶醫(yī)?！盇PP查看電子轉(zhuǎn)診憑證
所需材料匯總
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 是否必須 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證 | 是 |
| 病歷資料 | 近期門診/住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明 | 是 |
| 轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表 | 醫(yī)院系統(tǒng)生成的電子表單 | 是（系統(tǒng)自動(dòng)生成） |
| 異地就醫(yī)承諾書 | 轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院時(shí)需簽署 | 是 |
| 特殊病種認(rèn)定憑證 | 門診特殊病種資格認(rèn)定結(jié)果 | 是 |
四、 報(bào)銷待遇與費(fèi)用結(jié)算
- 報(bào)銷比例差異對(duì)比
| 就醫(yī)類型 | 轉(zhuǎn)診備案后報(bào)銷比例 | 未轉(zhuǎn)診自行就醫(yī)報(bào)銷比例 | 政策傾斜說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 | 城職75%，城居65% | 城職65%，城居55% | 備案后提高10個(gè)百分點(diǎn) |
| 市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 | 城職70%，城居60% | 城職50%，城居40% | 未備案大幅降低報(bào)銷 |
| 異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 | 回參保地按政策報(bào)銷 | 回參保地報(bào)銷比例降20% | 鼓勵(lì)使用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 |
起付線與封頂線
- 市內(nèi)轉(zhuǎn)診：不額外增加起付線
- 市外轉(zhuǎn)診：每次就醫(yī)起付線300元，年度累計(jì)不超過900元
- 門診特殊病種年度支付限額與病種掛鉤，如惡性腫瘤門診治療可達(dá)15萬(wàn)元
結(jié)算方式 所有已備案的轉(zhuǎn)診均可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，患者僅支付個(gè)人自付部分，無(wú)需墊付全額后再回參保地報(bào)銷。
五、 注意事項(xiàng)與常見問題
有效期與變更規(guī)則
- 轉(zhuǎn)診備案有效期為30天，過期需重新申請(qǐng)
- 接收醫(yī)院不可變更，若需更換需撤銷原備案重新辦理
- 轉(zhuǎn)診期間在非接收醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷
違規(guī)行為與后果
- 提供虛假病歷騙取轉(zhuǎn)診資格，將暫停醫(yī)保待遇3-6個(gè)月
- 轉(zhuǎn)診后從事非醫(yī)療活動(dòng)（如旅游），一經(jīng)查實(shí)追回醫(yī)?；?/li>
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開轉(zhuǎn)診證明，納入醫(yī)保信用黑名單
咨詢與監(jiān)督渠道
- 統(tǒng)一服務(wù)熱線：023-12393（重慶醫(yī)保服務(wù)專線）
- 線上查詢：“重慶醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP
- 監(jiān)督舉報(bào)：各區(qū)縣醫(yī)保局設(shè)立專項(xiàng)督查窗口
2025年重慶市門診特殊病種轉(zhuǎn)診手續(xù)已全面進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代，通過明確的病種目錄、規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程、透明的報(bào)銷政策和便捷的線上服務(wù)，有效保障了參保患者的合理就醫(yī)權(quán)益。參保人應(yīng)充分了解自身特殊病種資格與轉(zhuǎn)診規(guī)則，依托正規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成備案，確保在享受高水平醫(yī)療服務(wù)的最大化醫(yī)?；鸬膱?bào)銷效益，避免因程序不當(dāng)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。
