15%至30%

廣西北海市醫(yī)保統(tǒng)籌個人支付是指參保人員在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，根據(jù)政策規(guī)定需自行承擔(dān)的醫(yī)療費用部分，其比例和范圍因醫(yī)保類型、就醫(yī)機構(gòu)級別及藥品類別而異。

一、不同醫(yī)保類型的個人支付差異

1. 職工基本醫(yī)療保險 在職職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，統(tǒng)籌基金支付比例通常為70%，退休人員為75% 。這意味著個人需承擔(dān)剩余的30%或25%。對于使用醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，個人需先行自付15% ；使用丙類項目，則需先行自付30% 。此部分自付費用不計入統(tǒng)籌基金支付范圍，直接由個人負(fù)擔(dān)。

2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人住院，統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級有所不同：一級醫(yī)療機構(gòu)（如衛(wèi)生院）報銷比例可達(dá)75%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為65% 。個人需承擔(dān)25%或35%的費用。門診統(tǒng)籌年度限額為300元/人·年，超過此限額的門診費用由個人全額支付 。對于門診特殊慢性病，統(tǒng)籌基金按一定比例支付后，剩余部分亦由個人承擔(dān)。

二、個人支付的具體構(gòu)成與影響因素

1. 醫(yī)保目錄外費用 所有未納入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》的藥品、診療項目及耗材，均屬于自費項目，其全部費用均由個人支付，統(tǒng)籌基金不予報銷 。例如，美容整形、非必需的高端檢查等項目即屬此類 。

1. 目錄內(nèi)乙、丙類藥品的先行自付 即使是在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和項目，也分為甲、乙、丙三類。甲類藥品可全額按規(guī)定比例報銷。乙類藥品需先由個人自付15%，剩余85%再按醫(yī)保政策報銷 。丙類藥品需先由個人自付30%，剩余70%再按醫(yī)保政策報銷 。這種“先自付后報銷”的模式是個人支付的重要組成部分。

2. 起付線與封頂線的影響 參保人員每次住院或年度累計發(fā)生的醫(yī)療費用，需先達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)（如年度內(nèi)多次住院可能有不同起付線） ，低于起付線的部分完全由個人承擔(dān)。統(tǒng)籌基金設(shè)有年度最高支付限額（如居民醫(yī)保為4萬元），超出此限額的合規(guī)醫(yī)療費用，通常不再由統(tǒng)籌基金支付，需由個人承擔(dān) 。床位費若超過報銷限額，超出部分也需個人支付 。

廣西北海市醫(yī)保統(tǒng)籌個人支付并非單一固定比例，而是由醫(yī)保類型、就醫(yī)機構(gòu)、藥品分類、是否超出起付線和封頂線等多種因素共同決定的復(fù)雜體系。個人需承擔(dān)的部分既包括目錄內(nèi)項目的先行自付比例，也涵蓋目錄外的所有費用以及各類限額之外的支出，是醫(yī)保制度中保障基金可持續(xù)運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。