2025年

2025年，江蘇省鹽城市正式開通門診特殊病跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在異地就醫(yī)時，可直接在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等特定病種的醫(yī)療費用，無需先行墊付再回參保地報銷。

一、政策覆蓋范圍

1. 納入結(jié)算的病種：根據(jù)國家統(tǒng)一部署，鹽城市首批納入跨省直接結(jié)算的門診特殊病種與全國試點范圍保持一致，主要包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5類常見且治療周期長、費用高的疾病 。后續(xù)將根據(jù)國家政策動態(tài)調(diào)整，逐步擴大病種范圍。
2. 適用人群：已按規(guī)定在鹽城市完成相應(yīng)門診特殊病待遇資格認定，并辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的醫(yī)保參保人員（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
3. 就醫(yī)機構(gòu)：需在異地選擇已接入國家醫(yī)保信息平臺、開通跨省門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)。

二、操作流程與備案要求

1. 資格認定：參保人員須先在鹽城市內(nèi)指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”等線上渠道，完成所患門診特殊病種的待遇資格認定 。
2. 異地備案：在前往異地就醫(yī)前，必須通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“江蘇醫(yī)保云”等官方渠道，完成跨省異地就醫(yī)備案登記，準確選擇就醫(yī)地和就醫(yī)類型（門診慢特?。?/li>
3. 持卡/碼結(jié)算：在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院就診時，主動出示本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動識別身份和備案信息，實現(xiàn)即時結(jié)算。個人只需支付應(yīng)由個人負擔的費用，其余部分由醫(yī)保基金按政策規(guī)定直接與醫(yī)院結(jié)算 。

三、結(jié)算規(guī)則與待遇差異

1. 支付范圍：異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行的是就醫(yī)地的醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準 。
2. 報銷比例：醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴省⒅Ц侗壤妥罡咧Ц断揞~等，遵循參保地（即鹽城市）的門診特殊病相關(guān)政策規(guī)定。
3. 待遇差說明：由于各地醫(yī)保政策存在差異，例如藥品目錄、耗材規(guī)格、診療項目名稱及內(nèi)涵不同，導(dǎo)致實際發(fā)生的費用與參保地原定報銷標準可能存在差異，這是正常現(xiàn)象，患者最終享受的待遇水平以參保地政策為準 。

四、服務(wù)支撐與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

1. 系統(tǒng)基礎(chǔ)：鹽城市已全面應(yīng)用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，并完成相關(guān)接口對接，確保數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范、穩(wěn)定 。
2. 聯(lián)網(wǎng)覆蓋：截至2025年，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量龐大，每個縣至少有一家醫(yī)療機構(gòu)能提供跨省直接結(jié)算服務(wù)，鹽城市參保人員在絕大多數(shù)主要城市的大型醫(yī)院均可享受此項服務(wù) 。
3. 服務(wù)渠道：參保人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“江蘇醫(yī)保云”微信小程序、線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口等多種途徑查詢異地就醫(yī)備案狀態(tài)、結(jié)算記錄、定點機構(gòu)信息及具體病種告知書 。