在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為 60%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例為 65%。
在山西運(yùn)城，職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，符合條件的費(fèi)用可按一定比例報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)因在職或退休狀態(tài)有所不同，同時(shí)還受多種因素影響 。下面為您詳細(xì)介紹：
一、報(bào)銷(xiāo)政策依據(jù)
運(yùn)城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策，對(duì)于門(mén)診慢特病有明確規(guī)定。其中，與心肺康復(fù)相關(guān)的如 “肺源性心臟病”“慢性心力衰竭”“慢性阻塞性肺疾病” 等心肺系統(tǒng)疾病，若符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診治療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。并且，國(guó)家將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，運(yùn)城參照?qǐng)?zhí)行，像 “肺功能康復(fù)評(píng)定”“心功能康復(fù)評(píng)定” 等相關(guān)項(xiàng)目在符合條件時(shí)可報(bào)銷(xiāo) 。
二、影響報(bào)銷(xiāo)比例的因素
- 在職與退休狀態(tài)
- 在職職工：門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例為 60% 。
- 退休職工：門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例為 65% 。
- 起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)
- 起付線(xiàn)：職工醫(yī)保門(mén)診起付線(xiàn)為 50 元 / 每次就診，全年累計(jì)支付 300 元起付線(xiàn)后不再扣除 。
- 封頂線(xiàn)：在職職工門(mén)診統(tǒng)籌年度封頂線(xiàn)為 2500 元；退休職工門(mén)診統(tǒng)籌年度封頂線(xiàn)為 3000 元 。
- 康復(fù)項(xiàng)目與病種
- 康復(fù)項(xiàng)目：需在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目才能按比例報(bào)銷(xiāo)。例如 “肺功能康復(fù)評(píng)定”“心功能康復(fù)評(píng)定” 等項(xiàng)目，通常限定支付次數(shù)、適用人群和治療間隔。以 “肺功能康復(fù)評(píng)定” 為例，需專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展，有明確肺功能障礙，住院期間限 2 次 。
- 病種：所患疾病需在醫(yī)保門(mén)診慢特病目錄內(nèi)，如 “肺源性心臟病”“慢性心力衰竭”“慢性阻塞性肺疾病” 等。若患者確診上述疾病，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即可享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇 。
三、報(bào)銷(xiāo)示例
假設(shè)一位在職職工在運(yùn)城某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)治療，一個(gè)療程內(nèi)，符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用為 3000 元，其中包含符合規(guī)定的康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用及藥品費(fèi)用等。該職工本次治療起付線(xiàn)為 50 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 60%。則可報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算如下：可報(bào)銷(xiāo)金額 =（總費(fèi)用 - 起付線(xiàn)）× 報(bào)銷(xiāo)比例 =（3000 - 50）× 60% = 1770 元。該職工需自付金額 = 總費(fèi)用 - 可報(bào)銷(xiāo)金額 = 3000 - 1770 = 1230 元 。
在山西運(yùn)城進(jìn)行康復(fù)科心肺康復(fù)治療，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例在職為 60%、退休為 65%，但實(shí)際報(bào)銷(xiāo)情況受起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、康復(fù)項(xiàng)目及病種等多種因素影響?；颊咴谥委熐翱上蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？圃敿?xì)咨詢(xún)，以了解自身治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)情況 。
