海南省職工醫(yī)?？祻?fù)科報(bào)銷(xiāo)比例，門(mén)診一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 70%、二級(jí)為 60%、三級(jí)為 50%；住院在 1.3 萬(wàn) - 3 萬(wàn)元區(qū)間為 85%、3 萬(wàn) - 4 萬(wàn)元為 90%、4 萬(wàn) - 10 萬(wàn)元為 95%、10 萬(wàn) - 30 萬(wàn)元為 85%。
海南澄邁縣康復(fù)科老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，需先確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，根據(jù)門(mén)診或住院類(lèi)型，按對(duì)應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和限額計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額。報(bào)銷(xiāo)時(shí)需準(zhǔn)備好相關(guān)材料，在本地就醫(yī)可出院時(shí)直接結(jié)算，異地就醫(yī)則需提前備案。
一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)信息
職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，相比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更高，報(bào)銷(xiāo)待遇也更好。海南職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，有起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額的規(guī)定。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，指總費(fèi)用減去起付線(xiàn)、自費(fèi)藥、超限價(jià)等醫(yī)保目錄外費(fèi)用后的金額，報(bào)銷(xiāo)金額以此為基數(shù)計(jì)算。
二、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)詳情
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 10 元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 50 元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。且該起付標(biāo)準(zhǔn)與門(mén)診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，個(gè)人支付比例為 30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為 60%，個(gè)人支付比例為 40%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為 50%，個(gè)人支付比例為 50%。退休人員無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，按上述比例報(bào)銷(xiāo) 。
- 支付限額：年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費(fèi)），在職人員為 1500 元、退休人員為 2000 元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
- 舉例說(shuō)明：若一位在職職工在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診康復(fù)，某次診療總費(fèi)用 500 元，假設(shè)都在政策范圍內(nèi)，扣除 10 元起付線(xiàn)后，報(bào)銷(xiāo)金額為 (500 - 10)×70% = 343 元，個(gè)人自付 500 - 343 = 157 元。若年度內(nèi)累計(jì)門(mén)診康復(fù)費(fèi)用已達(dá) 1500 元限額，之后費(fèi)用需全部自付。
三、住院報(bào)銷(xiāo)詳情
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，從業(yè)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元；退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：符合條件足額享受待遇的參保人，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例為，從業(yè)人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是 90% 和 10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是 88% 和 12%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是 85% 和 15%。退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是 90% 和 10% 。
- 支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額（包括門(mén)診和門(mén)診慢性特殊疾病）為 26 萬(wàn)元。
- 舉例說(shuō)明：一位退休職工在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)，住院總費(fèi)用 1 萬(wàn)元，假設(shè)都在政策范圍內(nèi)，扣除 400 元起付線(xiàn)后，報(bào)銷(xiāo)金額為 (10000 - 400)×90% = 8640 元，個(gè)人自付 10000 - 8640 = 1360 元。若該退休職工當(dāng)年住院及門(mén)診慢性特殊疾病費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，累計(jì)統(tǒng)籌基金支付已達(dá) 26 萬(wàn)元，超出部分需自費(fèi) 。
四、康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍
- 可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目：像物理治療中的電療、光療、超聲波等；運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)吞咽治療等常規(guī)且臨床必需的康復(fù)項(xiàng)目，通常被納入醫(yī)保支付范圍。例如運(yùn)動(dòng)療法，限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與平衡功能障礙的患者，每日支付不超過(guò) 2 次 。
- 不可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目：部分高端、實(shí)驗(yàn)性或被視為生活輔助的康復(fù)技術(shù)、器械或藥品可能屬于自費(fèi)范疇，如一些新型且未納入醫(yī)保目錄的康復(fù)輔助器具 。
五、報(bào)銷(xiāo)流程
- 本地就醫(yī)：參保人持本人身份證在澄邁縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，出院時(shí)直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，參保人只需支付個(gè)人自付部分。門(mén)診就醫(yī)時(shí)，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)、就醫(yī)，費(fèi)用可直接在醫(yī)院結(jié)算處報(bào)銷(xiāo)。
- 異地就醫(yī)：若老年職工在異地進(jìn)行康復(fù)治療，需提前進(jìn)行異地就醫(yī)備案?？赏ㄟ^(guò) “海南醫(yī)?！?APP、“海南醫(yī)?！?微信小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 等線(xiàn)上渠道辦理，或前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。備案成功后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院時(shí)可直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)；若未按規(guī)定備案，可能會(huì)降低報(bào)銷(xiāo)比例。
海南澄邁縣老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，受門(mén)診或住院類(lèi)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄等因素影響。參保人員在就醫(yī)前，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就診醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢(xún)，了解自身報(bào)銷(xiāo)情況，準(zhǔn)備好報(bào)銷(xiāo)材料，以順利享受醫(yī)保待遇。
