2025年青海海西州門診特病藥店購藥，參保人需先完成資格認(rèn)定，選擇定點零售藥店，使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，報銷比例依據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)級別確定，年度內(nèi)起付線為200元。

一、資格認(rèn)定與備案

1. 申請門診特病資格，參保人員需攜帶有效身份證件及近期相關(guān)病歷資料，前往省內(nèi)三級或本州最高級別定點醫(yī)院醫(yī)?？疲騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取并填寫《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》 。經(jīng)專家審核確認(rèn)符合規(guī)定的病種后，方可獲得門診特病待遇資格。
2. 若需在異地（非海西州）的定點藥店購藥，必須提前辦理異地就醫(yī)備案 ?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、青海醫(yī)保APP、電話或經(jīng)辦窗口等多種線上線下渠道便捷辦理 。

二、購藥流程與直接結(jié)算

1. 獲得資格后，參保人應(yīng)選擇已接入醫(yī)保系統(tǒng)的海西州門診特病定點零售藥店進(jìn)行購藥。購藥時，需主動出示本人有效的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡 。
2. 藥店工作人員將通過醫(yī)保系統(tǒng)核實參保人的門診特病資格和藥品目錄合規(guī)性。所購藥品須屬于《青海省基本醫(yī)療保險門診慢性病特殊病用藥目錄》及后續(xù)增補目錄范圍 。符合規(guī)定的藥品費用，可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例直接結(jié)算，參保人僅支付個人負(fù)擔(dān)部分，無需先行墊付。

三、報銷比例與費用管理

1. 門診特病購藥實行年度起付標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)為200元 。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、符合政策規(guī)定的藥品費用，其報銷比例根據(jù)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)定：在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診對應(yīng)的報銷比例為50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例更高 。在定點零售藥店購藥，通常參照相應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例執(zhí)行 。
2. 報銷范圍嚴(yán)格限定于醫(yī)保目錄內(nèi)的特病藥品，超出目錄或非治療必需的藥品費用不予報銷。職工醫(yī)保參保人員的門診用藥費用與住院費用在年度內(nèi)累計計算限額 。參保人需妥善保管購藥票據(jù)、處方底方等材料，以備后續(xù)核查或零星報銷之需 。

四、零星報銷與注意事項

1. 若因系統(tǒng)故障、未及時備案等原因未能實現(xiàn)直接結(jié)算，參保人可保留好正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細(xì)清單、處方底方及身份證明等材料 ，在規(guī)定時限內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷 。
2. 參保人應(yīng)關(guān)注青海省醫(yī)療保障局發(fā)布的最新《門診慢特病及城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥目錄》動態(tài)調(diào)整信息，確保所購藥品在有效期內(nèi)被納入報銷范圍 。所有流程均需遵守國家及青海省現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定。