部分可報銷
遼寧本溪職工醫(yī)保參保人員在符合條件的情況下，其康復(fù)科骨科康復(fù)費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。具體而言，住院期間因病情需要接受的康復(fù)診療項(xiàng)目，若屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》內(nèi)的44項(xiàng)康復(fù)類項(xiàng)目（如關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、作業(yè)療法等），且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生，可由醫(yī)?；鹬Ц?；但單純以康復(fù)治療為主要目的的住院或門診康復(fù)費(fèi)用暫未全面納入職工醫(yī)保報銷。
一、職工醫(yī)?？祻?fù)報銷的核心條件
項(xiàng)目范圍
僅目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目可報銷，涵蓋徒手平衡功能檢查、日常生活能力評定、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動起立床訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、作業(yè)療法（日常生活動作訓(xùn)練） 等44項(xiàng)，骨科康復(fù)中常見的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力恢復(fù)訓(xùn)練等均包含在內(nèi)。非目錄項(xiàng)目（如保健性康復(fù)、部分高端康復(fù)器械使用）需自費(fèi)。就醫(yī)場景
- 住院期間同步康復(fù)：因骨折、關(guān)節(jié)置換等疾病住院，在急性期需同步進(jìn)行康復(fù)治療的，其合規(guī)費(fèi)用納入醫(yī)保報銷，按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
- 單純康復(fù)治療：疾病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至康復(fù)科或康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的后續(xù)康復(fù)，暫未全面納入職工醫(yī)保支付范圍，需個人承擔(dān)費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在本溪市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，目前全市有5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈本醫(yī)院、兩縣人民醫(yī)院等）開展康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保支付試點(diǎn)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報銷。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與流程
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
項(xiàng)目 職工醫(yī)保住院報銷標(biāo)準(zhǔn) 起付線 一級醫(yī)院約300元，二級醫(yī)院約600元，三級醫(yī)院約700元，退休人員起付線降低50% 報銷比例 一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%-90%（1萬元以下85%，以上90%），三級醫(yī)院80%-90%（分段遞增） 最高支付限額 年度統(tǒng)籌基金最高支付限額約50萬元，超過部分由大額醫(yī)療補(bǔ)助按90%-95%支付，不設(shè)封頂線 自費(fèi)部分 目錄外項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、進(jìn)口器械等需個人承擔(dān)，個人賬戶可支付自付部分 報銷流程
參保人員憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，住院期間康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用與其他醫(yī)療費(fèi)用一同納入醫(yī)保報銷，無需額外申請；異地就醫(yī)需提前備案，未備案者報銷比例降低10%-20%。
三、政策限制與未來方向
當(dāng)前限制
- 基金壓力：職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存已觸及警戒線（實(shí)際可支配月數(shù)3.5個月），全面放開康復(fù)報銷可能加劇基金風(fēng)險。
- 試點(diǎn)范圍有限：僅5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展康復(fù)醫(yī)保試點(diǎn)，且以腦血管病康復(fù)為主，骨科康復(fù)專項(xiàng)試點(diǎn)尚未推廣。
- 病種限制：暫未將單純骨科康復(fù)（如骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)炎康復(fù)）列為獨(dú)立報銷病種，需依附于住院主診斷。
未來規(guī)劃
醫(yī)保部門將根據(jù)基金運(yùn)行情況、試點(diǎn)數(shù)據(jù)及國家政策調(diào)整，逐步擴(kuò)大康復(fù)項(xiàng)目報銷范圍，優(yōu)先將治療效果明確、費(fèi)用可控的骨科康復(fù)病種納入醫(yī)保支付試點(diǎn)。
遼寧本溪職工醫(yī)保對骨科康復(fù)的報銷政策以“住院期間同步康復(fù)”為核心，目錄內(nèi)項(xiàng)目可按比例報銷，但單純康復(fù)治療暫未全面覆蓋。參保人員需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和項(xiàng)目目錄，合理規(guī)劃康復(fù)治療時機(jī)，未來隨著醫(yī)?；饓毫徑猓瑘箐N范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大。
