2025年1月1日起正式實施
遼寧葫蘆島市于2025年實現(xiàn)門診特殊病種（門特病）跨省直接結(jié)算，標(biāo)志著該市醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)取得重大突破，有效解決參保人員跨省就醫(yī)墊資壓力大、報銷周期長等痛點問題。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保改革要求
響應(yīng)國家醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算政策部署，葫蘆島市作為遼寧省試點城市之一，率先推進門特病跨省結(jié)算功能落地。此舉是落實“健康中國2030”戰(zhàn)略的重要舉措，旨在提升醫(yī)保服務(wù)便捷性。區(qū)域民生需求
葫蘆島市老年人口占比達23.7%，慢性病患者基數(shù)大，跨省居?。ㄈ绾Ｄ稀⑸綎|等）的退休人員對門特病結(jié)算需求迫切。政策實施后，預(yù)計惠及超5萬參保人員。醫(yī)?；饏f(xié)同管理
通過全國醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，強化跨省基金監(jiān)管效率，減少欺詐騙保行為，保障基金安全可持續(xù)運行。
二、實施內(nèi)容與操作流程
覆蓋范圍
- 病種范圍：首批涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等12個高發(fā)門特病種，后續(xù)將動態(tài)擴展。
- 醫(yī)療機構(gòu)：接入全國異地就醫(yī)備案系統(tǒng)的二級及以上定點醫(yī)院，葫蘆島市現(xiàn)有28家醫(yī)院可提供結(jié)算服務(wù)。
表：葫蘆島門特病跨省結(jié)算核心參數(shù)
項目 內(nèi)容 備注 起付標(biāo)準(zhǔn) 按就醫(yī)地政策執(zhí)行 與本地參保一致 報銷比例 執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn) 避免待遇差異 年度限額 參照參保地規(guī)定 不疊加計算 辦理流程
- 備案方式：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、遼寧政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，即時生效。
- 結(jié)算憑證：憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需墊付。
技術(shù)支撐
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息編碼和區(qū)塊鏈驗真技術(shù)，實現(xiàn)處方、費用明細等數(shù)據(jù)實時核驗，結(jié)算成功率達99.2%。
三、社會影響與未來展望
便民實效
參保人員跨省門特病就醫(yī)平均節(jié)省墊資資金8000元/人次，報銷周期從30天縮短至即時。區(qū)域協(xié)同效應(yīng)
推動遼西地區(qū)與京津冀、長三角等醫(yī)療資源富集地區(qū)的醫(yī)保協(xié)作，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。優(yōu)化方向
計劃2026年實現(xiàn)門特病跨省備案"零材料"，并探索互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診跨省結(jié)算，進一步打通服務(wù)"最后一公里"。
葫蘆島市門特病跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)保服務(wù)從"本地化"向"全國一體化"轉(zhuǎn)型的標(biāo)志性成果，不僅顯著提升群眾獲得感，也為全國醫(yī)保異地就醫(yī)改革提供了可復(fù)制的實踐經(jīng)驗。
