2025年1月1日起，安徽省宿州市正式實(shí)現(xiàn)門特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市約12萬需長期異地治療的慢性病、特殊病患者。
這一舉措標(biāo)志著宿州市醫(yī)保服務(wù)進(jìn)入全國聯(lián)網(wǎng)新階段，患者持社保卡或醫(yī)保電子憑證可在京津冀、長三角、珠三角等全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特病費(fèi)用，無需先墊付再回參保地報(bào)銷。政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種門特病病種，結(jié)算范圍包含門診檢查、藥品及治療費(fèi)用。
一、政策背景與意義
民生需求驅(qū)動(dòng)
宿州市常年外出務(wù)工人口超150萬，跨省就醫(yī)需求突出。此前門特病患者需自行墊付高額費(fèi)用，平均報(bào)銷周期達(dá)45天，部分低收入群體因資金壓力中斷治療。
表：2024年宿州市門特病跨省就醫(yī)痛點(diǎn)調(diào)研問題類型 占比（%） 典型反饋 墊付壓力大 68.3 單次治療費(fèi)用超5000元 報(bào)銷流程繁瑣 72.1 需提交7類材料 異地政策不熟 55.6 不清楚備案流程 國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，宿州作為安徽省首批試點(diǎn)，同步接入跨省直接結(jié)算系統(tǒng)，技術(shù)層面實(shí)現(xiàn)三大突破：- 病種編碼全國統(tǒng)一
- 結(jié)算算法實(shí)時(shí)對(duì)接
- 基金監(jiān)管動(dòng)態(tài)預(yù)警
二、核心政策內(nèi)容
覆蓋范圍與標(biāo)準(zhǔn)
- 病種清單：涵蓋國家規(guī)定的52類門特病，宿州新增地方病種“塵肺病”。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全國超5萬家定點(diǎn)醫(yī)院接入，宿州本地首批納入市立醫(yī)院等28家機(jī)構(gòu)。
表：部分病種年度報(bào)銷限額對(duì)比（單位：元）
| 病種 | 宿州標(biāo)準(zhǔn) | 跨省結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) |
|--------------|----------|--------------|
| 糖尿病 | 8000 | 按參保地政策 |
| 惡性腫瘤化療 | 無上限 | 同左 |
辦理流程優(yōu)化
- 備案方式：線上線下雙通道，通過“皖事通”APP或醫(yī)保服務(wù)站即時(shí)辦理。
- 結(jié)算規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”，藥品與診療項(xiàng)目以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
三、實(shí)施效果與未來規(guī)劃
首月運(yùn)行數(shù)據(jù)
截至2025年1月31日，宿州市完成跨省直接結(jié)算2356人次，人均減少墊付資金1.2萬元，結(jié)算成功率98.7%。長期目標(biāo)
- 2026年前將門特病病種擴(kuò)展至70種；
- 推動(dòng)與更多省份的門診慢特病互認(rèn)定機(jī)制，避免重復(fù)檢查。
宿州市此次政策落地不僅減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更通過醫(yī)保信息化打破了地域壁壘，為全國醫(yī)保統(tǒng)籌提供了可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。下一步將重點(diǎn)優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)響應(yīng)速度，確保門特病患者“少跑腿、零墊付”成為常態(tài)。
