起付線200元，報(bào)銷比例50%-90%，需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理

山西臨汾職工醫(yī)保針對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)的報(bào)銷政策涵蓋門診與住院兩種場(chǎng)景，參保職工需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并滿足起付線、報(bào)銷比例及材料要求等條件方可享受待遇。具體規(guī)定如下：

（一）門診報(bào)銷

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與比例

   • 普通門診在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為200元，超過部分按比例報(bào)銷；在職職工需滿2000元以上費(fèi)用方可報(bào)銷，比例為50%。
   • 心肺康復(fù)屬于特殊門診范疇，需通過二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方流轉(zhuǎn)服務(wù)，部分項(xiàng)目如物理治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等可納入報(bào)銷。

2. 可報(bào)銷項(xiàng)目
   包括物理治療、作業(yè)治療、中風(fēng)后遺癥康復(fù)等，但需符合醫(yī)保藥品目錄及診療規(guī)范。

（二）住院報(bào)銷

1. 醫(yī)院級(jí)別與報(bào)銷比例
   報(bào)銷比例因醫(yī)院級(jí)別差異顯著，具體如下表所示：

   醫(yī)院級(jí)別	起付線（元）	報(bào)銷比例
   一級(jí)	200	90%
   二級(jí)	400	80%
   三級(jí)	600	70%

   心肺康復(fù)住院需提供完整病歷及費(fèi)用清單，報(bào)銷時(shí)限一般為出院后3個(gè)月內(nèi)。

2. 所需材料

   • 醫(yī)?？?/strong>（身份識(shí)別與結(jié)算憑證）
   • 住院病歷（主治醫(yī)生簽發(fā)）
   • 費(fèi)用清單與發(fā)票原件

（三）創(chuàng)新藥與特殊政策
醫(yī)保目錄中295種創(chuàng)新藥已納入“雙通道”管理，平均報(bào)銷比例達(dá)63%，部分心肺康復(fù)相關(guān)藥品可適用此政策。

山西臨汾康復(fù)科心肺康復(fù)的職工醫(yī)保報(bào)銷通過分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、差異化起付線及比例設(shè)計(jì)，兼顧公平與效率，參保人需重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇、材料準(zhǔn)備及項(xiàng)目合規(guī)性，以最大化保障權(quán)益。