2025年7月3日
湖南益陽(yáng)市正式開(kāi)通門(mén)診慢特?。ㄩT(mén)特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)保異地就醫(yī)便利化邁入新階段。這一政策使長(zhǎng)期異地居住的門(mén)特患者無(wú)需墊付費(fèi)用、往返報(bào)銷(xiāo)，在跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可實(shí)時(shí)結(jié)算，極大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和事務(wù)性壓力。
（一）政策背景與實(shí)施進(jìn)展
國(guó)家試點(diǎn)深化
2021年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部啟動(dòng)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，涵蓋高血壓、糖尿病等5個(gè)病種，為地方政策提供框架依據(jù)。益陽(yáng)市在2024年完成系統(tǒng)改造與聯(lián)網(wǎng)測(cè)試，2025年正式落地，成為湖南省內(nèi)較早實(shí)現(xiàn)該功能的地市之一。地方實(shí)踐突破
益陽(yáng)市醫(yī)保局聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)院優(yōu)化結(jié)算流程，將門(mén)特病種范圍擴(kuò)展至15種，包括惡性腫瘤、腎透析等高費(fèi)用疾病，覆蓋全市三級(jí)醫(yī)院及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）核心內(nèi)容與操作要點(diǎn)
適用人群與條件
- 參保身份：需為益陽(yáng)市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且已辦理門(mén)特病種認(rèn)定。
- 異地備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下渠道完成跨省異地就醫(yī)備案，備案有效期一般為6-12個(gè)月。
結(jié)算規(guī)則與范圍
項(xiàng)目 本地結(jié)算 跨省結(jié)算 報(bào)銷(xiāo)比例 70%-90% 與本地一致 病種數(shù)量 15種 15種（動(dòng)態(tài)調(diào)整） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍 全市定點(diǎn) 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn) 起付線 0-500元 按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 跨省結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，即藥品和診療項(xiàng)目范圍按就醫(yī)地規(guī)定，報(bào)銷(xiāo)比例和額度按益陽(yáng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 技術(shù)支撐與系統(tǒng)優(yōu)化
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，益陽(yáng)市實(shí)現(xiàn)與全國(guó)31個(gè)省份的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，結(jié)算平均耗時(shí)縮短至10秒內(nèi)。患者只需出示醫(yī)保電子憑證或社?？纯赏瓿芍Ц?。
（三）社會(huì)影響與未來(lái)展望
民生效益顯著
政策惠及約2.3萬(wàn)名益陽(yáng)籍異地門(mén)特患者，年均減少個(gè)人墊付資金超8000萬(wàn)元，尤其對(duì)老年群體和低收入家庭意義重大。后續(xù)優(yōu)化方向
益陽(yáng)市計(jì)劃2026年將門(mén)特病種擴(kuò)至20種，并探索門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算與商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充支付的銜接機(jī)制，進(jìn)一步降低患者自付比例。
此次開(kāi)通是益陽(yáng)市落實(shí)國(guó)家醫(yī)保改革的重要舉措，通過(guò)技術(shù)賦能與政策協(xié)同，切實(shí)解決了群眾“看病難、報(bào)銷(xiāo)煩”的痛點(diǎn)，為全國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算提供了可復(fù)制的“益陽(yáng)經(jīng)驗(yàn)”。
