蚌埠市門診特殊病種待遇覆蓋病種數(shù)量達(dá)38類，參保人需滿足連續(xù)參保滿6個(gè)月、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件
在蚌埠市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，若患有納入門診特殊病種目錄的疾病，可申請(qǐng)相關(guān)待遇。申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合政策范圍、提交完整醫(yī)學(xué)證明等條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后，享受相應(yīng)門診報(bào)銷政策。
一、申請(qǐng)主體資格要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
未參保或斷繳人員需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可申請(qǐng)。
病種范圍
疾病需屬于《蚌埠市2025年門診特殊病種目錄》涵蓋的38類病種，如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
目錄外病種需通過(guò)專家評(píng)審或特殊審批程序認(rèn)定。
醫(yī)學(xué)證明材料
提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷等客觀依據(jù)。
門診病歷需包含主治醫(yī)師簽字及醫(yī)院公章。
二、申請(qǐng)流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
材料提交
填寫(xiě)《蚌埠市門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》，附身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料及費(fèi)用清單。
線上可通過(guò)“皖事通”APP上傳電子材料，線下提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
審核時(shí)限
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例延長(zhǎng)至30個(gè)工作日。
審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知，未通過(guò)需一次性告知補(bǔ)正要求。
三、待遇支付規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
不同病種設(shè)置年度支付限額（見(jiàn)下表），職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保。
| 病種類型 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療 | 70% | 80% | 150,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 65% | 75% | 80,000 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 75% | 85% | 200,000 |
費(fèi)用結(jié)算方式
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷，個(gè)人支付剩余部分。
限額內(nèi)費(fèi)用可跨年度累計(jì)使用，但不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。
四、動(dòng)態(tài)管理與復(fù)審機(jī)制
待遇有效期
審核通過(guò)后待遇自次月生效，長(zhǎng)期病種（如糖尿病并發(fā)癥）需每年復(fù)審一次。
短期病種（如急性心肌梗死）待遇有效期不超過(guò)12個(gè)月。
違規(guī)處理
偽造醫(yī)學(xué)證明或虛報(bào)費(fèi)用的，取消待遇資格并追回醫(yī)保基金，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門。
蚌埠市通過(guò)明確病種目錄、參保年限、材料規(guī)范三重標(biāo)準(zhǔn)，平衡醫(yī)療保障公平性與基金安全性。建議符合條件的參保人及時(shí)準(zhǔn)備材料，通過(guò)官方渠道申請(qǐng)，確保待遇無(wú)縫銜接。
