53個(gè)病種納入范圍，參保人可通過(guò)診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)后即可持卡結(jié)算
2025年遼寧本溪門(mén)診特病特藥申請(qǐng)條件主要包括參保身份、病種范圍、材料要求三大核心要素，覆蓋城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人員，執(zhí)行全市統(tǒng)一的53個(gè)病種目錄，申請(qǐng)時(shí)需提交身份證明、病史資料及診斷證明，通過(guò)后可享受門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算待遇。
一、申請(qǐng)基本條件
1. 適用人群
- 參保狀態(tài)：需為本溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的正常參保人員，斷繳或停保期間無(wú)法申請(qǐng)。
- 異地情況：異地長(zhǎng)期居住人員需先完成醫(yī)保備案，可在就醫(yī)地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
2. 病種范圍
- 覆蓋病種：統(tǒng)一執(zhí)行53個(gè)病種，新增焦慮癥、抑郁癥等，涵蓋惡性腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力、慢性腎功能衰竭等重大疾病及慢性病。
- 待遇時(shí)限與限額示例：
| 病種 | 待遇時(shí)限 | 職工季度限額（元） | 居民季度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 乙型肝炎 | 長(zhǎng)期 | 1800 | 1600 |
| 惡性腫瘤（輔助治療） | 5年 | 800 | 600 |
| 耐藥性結(jié)核病 | 24個(gè)月 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 |
二、申請(qǐng)材料要求
1. 身份證明
- 核心憑證：社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證或身份證原件及復(fù)印件；未成年人需提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證。
- 參保證明：需提供遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明（可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)打?。?/li>
2. 醫(yī)療診斷資料
- 病史記錄：近2年內(nèi)的住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、檢查報(bào)告等，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章）；門(mén)診病歷需體現(xiàn)連續(xù)治療記錄。
- 診斷證明：由副主任醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)生開(kāi)具，需明確標(biāo)注病種名稱及ICD-10編碼（如糖尿病編碼E11.9），并加蓋醫(yī)院公章。
三、辦理流程與待遇
1. 申請(qǐng)步驟
- 提交材料：攜帶上述材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)（如本溪市人民醫(yī)院、中醫(yī)院）或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
- 審核認(rèn)定：責(zé)任醫(yī)師審核病歷并簽署意見(jiàn)，通過(guò)后由醫(yī)院錄入系統(tǒng)，即時(shí)發(fā)放待遇手冊(cè)，無(wú)需等待審批周期。
2. 待遇享受規(guī)則
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%、二級(jí)及以下90%；居民醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)80%；惡性腫瘤放化療等重癥病種職工報(bào)銷(xiāo)90%、居民80%。
- 結(jié)算方式：認(rèn)定通過(guò)后，參保人可持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用；未開(kāi)通直接結(jié)算的病種可現(xiàn)金墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)。
2025年遼寧本溪門(mén)診特病特藥政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化辦理流程、實(shí)現(xiàn)全市通辦，為參保人提供便捷保障。建議申請(qǐng)人提前準(zhǔn)備完整病史材料，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)院“一站式”辦理，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
