參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，由主治醫(yī)師填寫《門診特殊病種審批表》、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章、報(bào)送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審批
門診特殊病種是指臨床診斷明確、治療周期長、需要長期門診治療的慢性或重大疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。為保障參保人員在異地或上級(jí)醫(yī)院獲得規(guī)范治療，甘肅省臨夏州建立了門診特殊病種轉(zhuǎn)診制度。2025年，該制度在流程優(yōu)化、信息化支撐和待遇銜接方面進(jìn)一步完善，確?；颊咴谝?guī)范轉(zhuǎn)診后可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，避免因手續(xù)不全導(dǎo)致費(fèi)用無法結(jié)算。
一、政策背景與適用范圍
門診特殊病種管理是醫(yī)保制度的重要組成部分，旨在減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨夏州根據(jù)甘肅省統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際，明確了門診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理流程。
適用人群
參加臨夏州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)確診患有納入醫(yī)保目錄的門診特殊病種，均可申請辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。病種范圍
2025年臨夏州納入門診特殊病種管理的病種包括但不限于：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）等。政策目標(biāo)
通過規(guī)范轉(zhuǎn)診手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，保障患者在上級(jí)醫(yī)院或異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療時(shí)的醫(yī)保待遇連續(xù)性，防止過度醫(yī)療和醫(yī)?；鹄速M(fèi)。
二、轉(zhuǎn)診辦理流程詳解
辦理門診特殊病種轉(zhuǎn)診需遵循“先審批、后治療”的原則，確保流程合規(guī)、材料齊全。
初診與申請
患者在臨夏州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由具有資質(zhì)的主治醫(yī)師根據(jù)臨床診斷，判斷是否符合門診特殊病種標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的，由醫(yī)師填寫《門診特殊病種審批表》，并附相關(guān)檢查報(bào)告、診斷證明等材料。醫(yī)院審核
患者將申請材料提交至就診醫(yī)院的醫(yī)?？?/strong>，醫(yī)?？茖?duì)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后加蓋公章，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳電子檔案。醫(yī)保備案
醫(yī)院醫(yī)?？苹蚧颊弑救藢⒓堎|(zhì)材料報(bào)送至參保地縣（市）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請后5個(gè)工作日內(nèi)完成審批，審批通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，患者即可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
| 對(duì)比項(xiàng) | 2024年流程 | 2025年優(yōu)化流程 |
|---|---|---|
| 審批時(shí)限 | 7個(gè)工作日 | 縮短至5個(gè)工作日 |
| 材料提交方式 | 紙質(zhì)為主，部分電子化 | 全面推行電子化申報(bào)，支持線上提交 |
| 異地就醫(yī)結(jié)算 | 需提前備案，結(jié)算周期長 | 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)“一站式”直接結(jié)算 |
| 審批結(jié)果通知 | 電話或窗口查詢 | 系統(tǒng)自動(dòng)推送短信通知 |
三、注意事項(xiàng)與常見問題
為確保轉(zhuǎn)診手續(xù)順利辦理，參保人員需注意以下事項(xiàng)：
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
患者需在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊病種治療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。復(fù)審與續(xù)期
多數(shù)門診特殊病種需定期復(fù)審，一般為一年一次。患者應(yīng)在有效期屆滿前30日內(nèi)提交復(fù)審申請，逾期未審將暫停待遇。異地轉(zhuǎn)診規(guī)定
若需轉(zhuǎn)往臨夏州外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，須由州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)審批的異地治療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。費(fèi)用結(jié)算方式
在已開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，患者可持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；未開通的，需先行墊付，后回參保地報(bào)銷。
四、未來展望與服務(wù)提升
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的推進(jìn)，2025年臨夏州將進(jìn)一步推動(dòng)門診特殊病種管理向智能化、便捷化發(fā)展。醫(yī)保部門將加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，探索“智能審核”“無感認(rèn)證”等新模式，減少人工干預(yù)，提升服務(wù)效率。通過醫(yī)保政策宣傳進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村，提高群眾對(duì)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)保待遇的知曉率，切實(shí)保障參?；颊叩暮戏?quán)益。
規(guī)范辦理門診特殊病種轉(zhuǎn)診不僅是享受醫(yī)保待遇的前提，更是維護(hù)醫(yī)療秩序和基金安全的重要環(huán)節(jié)。參保人員應(yīng)主動(dòng)了解政策、配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成申報(bào)流程，確保在需要長期門診治療時(shí)獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療保障。
