2025年成都市特殊門診待遇覆蓋病種擴(kuò)大至58類，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
2025年四川成都門診特殊病種特藥政策針對(duì)需長(zhǎng)期治療的慢性病、重大疾病患者，提供門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持，通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化申請(qǐng)流程和提高待遇水平，進(jìn)一步減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障患者用藥權(quán)益。
一、申請(qǐng)條件
1. 參保要求
- 申請(qǐng)人需為成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）在保狀態(tài)，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（含）以上。
- 異地參保人員需提供參保地出具的未享受同類待遇證明。
- 申請(qǐng)人須為成都市戶籍或持有有效居住證且連續(xù)參保滿6個(gè)月。
2. 疾病范圍
- 覆蓋58類病種，包括惡性腫瘤、尿毒癥、血友病等重大疾病，以及阿爾茨海默病、重度抑郁癥、慢性阻塞性肺?。ㄖ囟龋?/strong>、肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）等新增病種。
- 需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明。
表1：2025年成都市特殊門診病種分類情況
類別 | 病種數(shù)量 | 代表性病種 | 認(rèn)定周期 |
|---|---|---|---|
慢性病 | 42 | 糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病 | 2年 |
精神類疾病 | 8 | 重度抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 | 2年 |
罕見病 | 4 | 肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS） | 5年 |
重大疾病 | 4 | 惡性腫瘤、尿毒癥、血友病 | 5年 |
3. 材料準(zhǔn)備
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 近兩年內(nèi)住院病歷或門診檢查報(bào)告；
- 《成都市特殊門診申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?；
- 由三級(jí)甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具明確診斷書，并附病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等醫(yī)學(xué)依據(jù)。
二、辦理流程
1. 提交申請(qǐng)
- 至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生處開具診斷證明，醫(yī)院醫(yī)保辦初審后上傳系統(tǒng)。
- 可通過(guò)"四川醫(yī)保"APP線上提交預(yù)審，縮短辦理時(shí)間。
2. 審核時(shí)限
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果短信通知。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理單行支付藥品和（或）高值藥品認(rèn)定時(shí)，原則上由認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具近三個(gè)月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章）。
3. 待遇生效
- 通過(guò)后次月1日起享受待遇，有效期2年（惡性腫瘤等病種為5年）。
- 特藥認(rèn)定周期是通過(guò)認(rèn)定之日起計(jì)算，12個(gè)月為一個(gè)認(rèn)定周期，到期后需重新申請(qǐng)。
表2：2025年成都市特殊門診與特藥辦理流程對(duì)比
環(huán)節(jié) | 特殊門診辦理流程 | 特藥辦理流程 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
申請(qǐng)?zhí)峤?/p> | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院 | 三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 即時(shí)辦理 |
審核機(jī)構(gòu) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 認(rèn)定機(jī)構(gòu)（三甲醫(yī)院） | 10個(gè)工作日 |
認(rèn)定周期 | 2-5年 | 12個(gè)月 | 按病種確定 |
待遇生效 | 審核通過(guò)次月1日 | 審核通過(guò)后即時(shí) | 按審核結(jié)果 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（根據(jù)病種分級(jí)）；
- 居民醫(yī)保：75%-85%，年度限額5萬(wàn)-15萬(wàn)元。
- 特藥報(bào)銷：對(duì)符合單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，其發(fā)生的單行支付藥品和高值藥品費(fèi)用需通過(guò)全省特藥系統(tǒng)結(jié)算。
2. 用藥目錄
- 執(zhí)行《四川省特殊門診藥品目錄》，含靶向藥、創(chuàng)新療法（如CAR-T細(xì)胞治療）。
- 單行支付藥品和高值藥品實(shí)行"五定"管理，即：定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。
3. 異地結(jié)算
- 備案后可在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
- 異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的單行支付藥品及高值藥品費(fèi)用，按照就醫(yī)地目錄直接結(jié)算。
表3：2025年成都市特殊門診特藥待遇標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)
參保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 起付線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85%-90% | 5萬(wàn)-15萬(wàn)元 | 無(wú) | 按病種分級(jí)確定比例 |
居民醫(yī)保 | 75%-85% | 5萬(wàn)-15萬(wàn)元 | 無(wú) | 按病種分級(jí)確定比例 |
特藥（單行支付） | 85%-90% | 按藥品目錄 | 無(wú) | 需通過(guò)特藥系統(tǒng)結(jié)算 |
特藥（高值藥品） | 85%-90% | 按藥品目錄 | 無(wú) | 需通過(guò)特藥系統(tǒng)結(jié)算 |
四、特藥管理
1. 認(rèn)定管理
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：省醫(yī)療保障事務(wù)中心根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量等綜合因素，將符合條件的三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為認(rèn)定機(jī)構(gòu)。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照《單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行認(rèn)定。
- 認(rèn)定醫(yī)師：應(yīng)為具有副高級(jí)以上（含副高級(jí)）職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相關(guān)病種的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和執(zhí)業(yè)資質(zhì)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。
2. 治療管理
- 治療機(jī)構(gòu)：省醫(yī)保事務(wù)中心將符合條件的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)。
- 治療醫(yī)師：應(yīng)為具有中級(jí)以上（含中級(jí)）職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相關(guān)病種的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
- 用藥處方：治療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情和認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的建議治療方案開具用藥處方，并進(jìn)行合理性審核。
3. 供藥管理
- 單行支付藥品和高值藥品實(shí)行"雙通道"供藥管理，由治療機(jī)構(gòu)和供藥藥店共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)保障和費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 院內(nèi)購(gòu)藥：門特患者在醫(yī)生開具門特醫(yī)囑后，持認(rèn)定審批表、治療評(píng)估表到醫(yī)保窗口審核后，前往門診收費(fèi)窗口結(jié)算報(bào)銷。
- 雙通道購(gòu)藥：治療評(píng)估周期內(nèi)找特藥權(quán)限醫(yī)生開具特藥處方后，到醫(yī)保窗口上傳處方再到定點(diǎn)藥房進(jìn)行購(gòu)藥報(bào)銷。
表4：2025年成都市特藥"五定"管理內(nèi)容詳解
管理項(xiàng)目 | 具體要求 | 責(zé)任主體 | 管理方式 |
|---|---|---|---|
定認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 省醫(yī)保事務(wù)中心 | 動(dòng)態(tài)管理 |
定治療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 省醫(yī)保事務(wù)中心 | 動(dòng)態(tài)管理 |
定責(zé)任醫(yī)師 | 副高級(jí)以上職稱（認(rèn)定）、中級(jí)以上職稱（治療） | 認(rèn)定和治療機(jī)構(gòu) | 系統(tǒng)申報(bào) |
定供藥機(jī)構(gòu) | 治療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店 | 省醫(yī)保事務(wù)中心 | 動(dòng)態(tài)管理 |
實(shí)名制管理 | 建立參保人員實(shí)名制檔案 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 系統(tǒng)管理 |
2025年成都市門診特殊病種特藥政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷比例和加強(qiáng)特藥管理，進(jìn)一步保障患者用藥權(quán)益，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用壓力。參保人員需關(guān)注年度復(fù)審要求及目錄調(diào)整動(dòng)態(tài)，確保待遇持續(xù)生效，合理利用政策資源，可顯著降低長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
