門診報(bào)銷50%-70%，住院報(bào)銷70%-90%
上海市居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療，符合醫(yī)保支付規(guī)范的費(fèi)用可按比例報(bào)銷，具體比例與醫(yī)院等級(jí)、年齡相關(guān)，門診及住院起付線分別為300元、50-300元，2025年新政進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷范圍并提升額度。
一、報(bào)銷比例與起付線標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診康復(fù)報(bào)銷
| 年齡 | 醫(yī)院等級(jí) | 起付線（元/年） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 70歲以上 | 一級(jí) | 300 | 70% |
| 二級(jí) | 300 | 60% | |
| 三級(jí) | 300 | 50% | |
| 60-69歲 | 一級(jí) | 300 | 80% |
| 二級(jí) | 300 | 75% | |
| 三級(jí) | 300 | 60% | |
| 19-59歲 | 一級(jí) | 300 | 80% |
| 二級(jí) | 300 | 75% | |
| 三級(jí) | 300 | 60% |
2. 住院康復(fù)報(bào)銷
| 年齡 | 醫(yī)院等級(jí) | 起付線（元/次） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 70歲以上 | 一級(jí) | 50 | 90% |
| 二級(jí) | 100 | 80% | |
| 三級(jí) | 300 | 70% | |
| 60-69歲 | 一級(jí) | 50 | 85% |
| 二級(jí) | 100 | 75% | |
| 三級(jí) | 300 | 65% | |
| 19-59歲 | 一級(jí) | 50 | 85% |
| 二級(jí) | 100 | 75% | |
| 三級(jí) | 300 | 65% |
二、報(bào)銷范圍與條件
1. 可報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目
- 物理療法：電療、光療、磁療等；
- 運(yùn)動(dòng)療法：肢體功能障礙訓(xùn)練；
- 作業(yè)療法：日常生活能力訓(xùn)練；
- 中醫(yī)康復(fù)：針灸、推拿等納入醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目。
2. 報(bào)銷條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在上海市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)科接受治療；
- 醫(yī)學(xué)評(píng)估：由專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)定存在功能障礙（如心肺術(shù)后、慢性心肺疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐力下降等），且康復(fù)治療具有臨床必要性；
- 時(shí)限限制：1個(gè)疾病過程中康復(fù)治療支付不超過1年，部分項(xiàng)目按功能障礙程度限定30-90天。
三、2025年新政優(yōu)化內(nèi)容
1. 報(bào)銷范圍擴(kuò)大
新增心肺康復(fù)專項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目，如心肺功能監(jiān)測(cè)、呼吸訓(xùn)練等納入報(bào)銷；家庭病床康復(fù)服務(wù)按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，免除上門服務(wù)費(fèi)。
2. 報(bào)銷額度提升
- 年度累計(jì)報(bào)銷限額提高至2萬元（原1.5萬元）；
- 社區(qū)首診報(bào)銷比例額外增加5%，三級(jí)醫(yī)院經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診后住院報(bào)銷比例提升至75%（70歲以上）。
3. 結(jié)算便利化
支持異地就醫(yī)直接結(jié)算，長三角地區(qū)康復(fù)治療費(fèi)用與上海本地報(bào)銷比例一致；通過“隨申辦”APP可在線提交康復(fù)治療評(píng)估材料，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷流程電子化。
上海市居民醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷政策兼顧不同年齡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，參保人員需在治療前確認(rèn)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保規(guī)范，并優(yōu)先選擇社區(qū)或一級(jí)醫(yī)院以提高報(bào)銷比例。2025年新政通過擴(kuò)大范圍、提升額度和優(yōu)化服務(wù)，進(jìn)一步減輕了康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議通過醫(yī)保熱線或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦獲取實(shí)時(shí)政策解讀。
