參保滿1年且連續(xù)繳費
涵蓋30種慢性病種
年度起付線1000元，報銷比例70%-90%
2025年寧夏中衛(wèi)市參保人員若需辦理門診特殊疾病，需滿足連續(xù)參保繳費滿1年、所患疾病屬于政策規(guī)定的30種慢性病范圍、經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診并提供完整病歷材料等核心條件。符合條件者可申請門診特病待遇，享受相應(yīng)比例的醫(yī)療費用報銷。
一、參保條件與繳費要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費狀態(tài)。
新生兒、大學(xué)生等特殊群體可豁免繳費年限，但需完成參保登記。
繳費年限
職工醫(yī)保需連續(xù)繳費滿12個月，居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)完成繳費。
中斷繳費后補繳的，補繳月份不計入連續(xù)繳費年限。
參保類型差異
參保類型 年度起付線 報銷比例范圍 年度支付限額 職工醫(yī)保 1000元 80%-90% 10萬元 居民醫(yī)保 1200元 70%-80% 8萬元
二、病種范圍與確診標(biāo)準(zhǔn)
政策覆蓋病種
慢性腎功能不全、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等30類疾病。
新增“阿爾茨海默病”“帕金森病”等神經(jīng)退行性疾病。
確診材料要求
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病理報告、影像學(xué)資料等。
連續(xù)3個月以上的門診病歷或住院記錄。
病種分級管理
病種類別 年度支付限額 備注 重大疾病類 15萬元 含器官移植抗排異 慢性病類 5-8萬元 如糖尿病并發(fā)癥 罕見病類 12萬元 需提供基因檢測報告
三、申請流程與待遇享受
申請材料提交
填寫《門診特病申請表》并附身份證、社保卡復(fù)印件。
近期免冠照片2張及電子版病歷資料。
審核與認(rèn)定
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成材料審核，特殊情況可延長至30日。
審核通過后發(fā)放《門診特病診療證》，有效期2年。
待遇結(jié)算方式
直接在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例報銷。
非定點機構(gòu)就醫(yī)需先行墊付，后憑票據(jù)到醫(yī)保窗口報銷。
四、動態(tài)管理與監(jiān)督機制
年度復(fù)核制度
每年12月對享受待遇人員進(jìn)行復(fù)核，未通過復(fù)核者次年停止待遇。
復(fù)核內(nèi)容包括病情穩(wěn)定性、用藥合理性及費用異常波動。
違規(guī)處理措施
偽造材料騙取待遇的，追回已報銷費用并納入醫(yī)保失信名單。
定點醫(yī)療機構(gòu)若違規(guī)操作，暫停其特病診療資格。
中衛(wèi)市門診特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋病種、差異化報銷比例及嚴(yán)格審核機制，保障醫(yī)保基金合理使用。參保人需關(guān)注自身繳費狀態(tài)與病種合規(guī)性，及時提交材料以確保待遇連續(xù)性。政策咨詢可撥打中衛(wèi)市醫(yī)保服務(wù)熱線12393或通過“寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺”在線查詢。
