14種基本病種+27種拓展病種，參保人員需滿足醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及參保要求

2025年江西鷹潭特殊門(mén)診（門(mén)診慢特?。┺k理?xiàng)l件主要包括參保身份、病種范圍及醫(yī)學(xué)證明要求：需為鷹潭市職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，所患疾病符合《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中的41種病種（含14種基本病種和27種拓展病種），并提供相應(yīng)的病歷資料及檢查結(jié)果。

一、病種范圍

1. 病種分類及目錄

鷹潭市門(mén)診慢特病分為Ⅰ類（重癥慢性?。┖?strong>Ⅱ類（普通慢性?。?，共涵蓋41種疾病，具體如下：

2. 特殊規(guī)定

• 參保人員可同時(shí)申請(qǐng)2個(gè)門(mén)診慢特病種。
• 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥等病種限18周歲以下患者，精神病患者可額外選擇一家非精神科定點(diǎn)醫(yī)院。

二、申請(qǐng)條件

1. 參保身份要求

必須為鷹潭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。

2. 醫(yī)學(xué)證明要求

需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)、出院小結(jié)或門(mén)診病歷，以及相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），符合《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。

三、辦理流程

1. 申請(qǐng)渠道

• 線下申請(qǐng)：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳或全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫(xiě)《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
• 線上備案：部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持院內(nèi)專家認(rèn)定后直接線上提交醫(yī)保部門(mén)審核，無(wú)需額外跑腿。

2. 材料提交

• 必備材料：申請(qǐng)表、身份證明、社?？ā⒓膊≡\斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告。
• 材料不全的，醫(yī)保部門(mén)或醫(yī)院將一次性告知需補(bǔ)充內(nèi)容。

3. 審批與生效

• 醫(yī)保部門(mén)或醫(yī)院審核通過(guò)后，即時(shí)享受待遇；未通過(guò)的將書(shū)面說(shuō)明原因。
• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后有效期為1年，變更需在每年12月申請(qǐng)。

四、報(bào)銷政策

1. 報(bào)銷比例

2. 支付限額與范圍

• 年度最高支付31萬(wàn)元（基本醫(yī)保6萬(wàn)元+大病補(bǔ)充醫(yī)保25萬(wàn)元），與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
• 用藥及診療項(xiàng)目需符合《鷹潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病種藥品及診療項(xiàng)目目錄》，超目錄費(fèi)用自費(fèi)。

3. 結(jié)算方式

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，異地就醫(yī)需先自費(fèi)墊付，再憑發(fā)票、清單等材料到參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷。

符合條件的參保患者可通過(guò)規(guī)范申請(qǐng)享受門(mén)診慢特病待遇，有效減輕長(zhǎng)期用藥及診療負(fù)擔(dān)。建議提前確認(rèn)病種分類、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及材料要求，確保申請(qǐng)流程順暢。