5-20個(gè)工作日
2025年山西晉中特殊門診（門診慢特?。┺k理需符合全省統(tǒng)一的46種病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，在5-20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，惡性腫瘤等急重癥病種可實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)”，待遇生效后可通過(guò)醫(yī)保卡直接結(jié)算門診費(fèi)用。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
1. 病種分類與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
山西省統(tǒng)一規(guī)定46種門診慢特病病種，分為門診特殊疾?。?1種） 和門診慢性?。?5種），晉中市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等，參照住院管理，無(wú)單獨(dú)年度支付限額。
- 門診慢性病：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，按病種設(shè)季度支付限額。
2. 參保與病情要求
- 申請(qǐng)人需為晉中市基本醫(yī)保參保人員（職工或城鄉(xiāng)居民）。
- 病情需符合對(duì)應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告等客觀依據(jù)。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社保卡原件及復(fù)印件；代辦需額外提供委托書及代辦人身份證。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明原件、完整門診/住院病歷（需加蓋醫(yī)院公章）、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單等）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種申請(qǐng)表》（線上申請(qǐng)自動(dòng)生成，線下可在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?/td> |
| 其他材料 | 1寸免冠照片2張；低保、殘疾等特殊身份人員需提供對(duì)應(yīng)證明材料。 |
三、申請(qǐng)流程與辦理渠道
1. 線上申請(qǐng)（推薦）
- 渠道：通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“晉中醫(yī)?！盇PP等官方平臺(tái)辦理。
- 步驟：登錄后進(jìn)入“服務(wù)大廳”→選擇“門診慢特病病種申請(qǐng)”→填寫個(gè)人信息并上傳材料→提交等待審核。
- 優(yōu)勢(shì)：無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)，材料上傳便捷，進(jìn)度可在線查詢，辦理速度比線下快2-3個(gè)工作日。
2. 線下申請(qǐng)
- 地點(diǎn)：晉中市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科（如晉中市第一人民醫(yī)院）或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（榆次區(qū)龍湖大街141號(hào)晉中市醫(yī)保中心）。
- 步驟：提交紙質(zhì)材料→工作人員核對(duì)信息→簽署申請(qǐng)表→等待通知。
3. 辦理時(shí)限
| 病種類型 | 辦理時(shí)限（工作日） | 關(guān)鍵說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤、尿毒癥透析等急重癥 | 5-7個(gè)工作日 | 隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)，診斷明確的可“即申即辦”。 |
| 糖尿病、高血壓等慢性病 | 10-15個(gè)工作日 | 常規(guī)流程，需專家組復(fù)核的可延長(zhǎng)至20個(gè)工作日。 |
| 材料補(bǔ)正或復(fù)雜病種 | 最長(zhǎng)30天 | 因材料不全需補(bǔ)正的，辦理時(shí)限從補(bǔ)正后重新計(jì)算。 |
四、審核與待遇享受
1. 審核流程
- 初審：醫(yī)保部門在3個(gè)工作日內(nèi)核對(duì)材料完整性，缺失材料需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)正。
- 復(fù)核：簡(jiǎn)單病種由定點(diǎn)醫(yī)院直接認(rèn)定，復(fù)雜病種需專家組評(píng)估（延長(zhǎng)5-7個(gè)工作日）。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后，申請(qǐng)人將收到短信通知，醫(yī)保卡自動(dòng)關(guān)聯(lián)待遇，無(wú)需額外領(lǐng)卡。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例為70%，職工醫(yī)保按醫(yī)院等級(jí)差異執(zhí)行（三級(jí)醫(yī)院約60%-70%），不設(shè)起付線。
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
五、注意事項(xiàng)
- 互斥病種：部分病種不可同時(shí)享受待遇（如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療），需選擇其一申報(bào)。
- 政策查詢：可通過(guò)晉中市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線0354-12393確認(rèn)最新病種目錄及材料要求。
- 續(xù)辦要求：待遇有效期為1-2年，到期前需重新提交近1年的病歷材料辦理續(xù)審。
2025年晉中市通過(guò)簡(jiǎn)化流程、線上辦理和智能審核，進(jìn)一步提升了特殊門診辦理效率。參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下渠道，提前準(zhǔn)備完整材料，確?？焖傧硎茚t(yī)保待遇。如有疑問(wèn)，建議優(yōu)先通過(guò)官方平臺(tái)查詢進(jìn)度或聯(lián)系醫(yī)保部門咨詢。
