2025年，海南保亭縣全面實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊疾病跨省直接結(jié)算。
自2025年起，海南省保亭黎族苗族自治縣已正式開(kāi)通門(mén)診特殊疾?。ㄩT(mén)特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可直接使用醫(yī)保卡結(jié)算符合規(guī)定的門(mén)特治療費(fèi)用，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷，極大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和奔波之苦。
一、政策覆蓋范圍
- 適用病種：保亭縣納入跨省直接結(jié)算的門(mén)診特殊疾病病種，遵循海南省統(tǒng)一目錄，并與國(guó)家擴(kuò)大后的病種范圍銜接。目前，全國(guó)已將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種常見(jiàn)慢性病納入首批跨省直接結(jié)算范圍 。自2024年12月1日起，全國(guó)又新增了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門(mén)診慢特病病種，實(shí)現(xiàn)了10種病種的跨省直接結(jié)算 。海南省的門(mén)特病種目錄包含24種疾病，符合條件的參保人所患疾病若屬于上述10種或海南省內(nèi)其他被納入跨省結(jié)算范圍的病種，即可享受此政策 。
- 適用人群：所有參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保亭縣參保人員，在辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)后，前往已接入國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，均可申請(qǐng)門(mén)特費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。
二、核心操作流程
- 事前備案：參保人員需提前通過(guò)線上或線下渠道完成跨省異地就醫(yī)備案。主要途徑為下載并注冊(cè)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，進(jìn)入“異地備案”模塊，選擇“異地就醫(yī)備案申請(qǐng)”，根據(jù)自身情況（如長(zhǎng)期居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等）填寫(xiě)個(gè)人信息，選定就醫(yī)地，提交備案申請(qǐng) 。也可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保局”微信公眾號(hào)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理 。
- 持卡就醫(yī)：備案成功后，參保人在異地就醫(yī)時(shí)，需主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)其為跨省異地就醫(yī)參保人員并申請(qǐng)門(mén)特費(fèi)用直接結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種代碼及名稱進(jìn)行識(shí)別和結(jié)算 。
- 費(fèi)用結(jié)算：結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材范圍（支付范圍），但醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，仍執(zhí)行參保地（即海南省保亭縣）的規(guī)定 。
三、關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)對(duì)比 下表對(duì)比了跨省直接結(jié)算實(shí)施前后的核心差異：
對(duì)比維度 | 實(shí)施前 | 實(shí)施后 |
|---|---|---|
費(fèi)用支付方式 | 參保人需全額自費(fèi)墊付醫(yī)療費(fèi)用，返回參保地后攜帶票據(jù)、診斷證明等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。 | 參保人在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡或掃碼結(jié)算，僅支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院直接清算。 |
報(bào)銷周期 | 平均需要數(shù)周至數(shù)月，流程繁瑣，等待時(shí)間長(zhǎng)。 | 即時(shí)完成，結(jié)算完畢即知報(bào)銷結(jié)果，效率顯著提升。 |
所需材料 | 需準(zhǔn)備發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明、身份證、社保卡等多種紙質(zhì)材料，易丟失。 | 僅需有效身份憑證（社?？?醫(yī)保電子憑證），無(wú)需額外提交報(bào)銷材料。 |
適用病種范圍 | 原有政策可能僅覆蓋住院或少數(shù)幾種門(mén)診慢特病，且跨省結(jié)算受限。 | 覆蓋國(guó)家明確的10種門(mén)診慢特病及海南省相關(guān)門(mén)特病種，覆蓋面廣。 |
技術(shù)支撐 | 依賴人工審核，系統(tǒng)不互通，錯(cuò)誤率高。 | 依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，精準(zhǔn)高效。 |
至此，海南保亭縣參保人員無(wú)論身處國(guó)內(nèi)何地，只要符合規(guī)定條件，即可便捷享受門(mén)診特殊疾病的跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保公共服務(wù)均等化邁出了堅(jiān)實(shí)一步。
